Факторы риска возникновения НПВП-гастропатии

К факторам риска прежде всего относится пожилой возраст. Если в целом (без учета возраста) относительный риск возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимавших НПВП, составляет 3,7, то у пожилых пациентов он увеличивается до 13,2. Повышенный риск развития НПВП-гастропатии у лиц пожилого возраста может быть связан с большей выраженностью основного заболевания, по поводу которого назначаются НПВП, с наличием сопутствующей патологии, повышающей вероятность возникновения осложнений лекарственной терапии, одновременным приемом других препаратов, усиливающих неблагоприятное влияние НПВП на желудочно-кишечный тракт.

Существенным фактором риска служат предшествующие и сопутствующие заболевания. Наличие в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития НПВП-гастропатии в 4 раза, а при сочетании анамнестических язвенных поражений и пожилого возраста пациентов этот риск увеличивается в 17 раз. Другими заболеваниями, при которых вероятность развития НПВП-гастропатии возрастает, являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктуры пищевода, системная склеродермия с поражением пищевода и желудка, цирроз печени, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Риск возникновения НПВП-гастропатии зависит также от дозы лекарственного препарата и продолжительности лечения. У пациентов старше 60 лет при назначении доз, превышающих стандартные в 1,5 раза, риск развития НПВП-гастропатии возрастает в 2,8 раза, а при тройном превышении стандартных доз он увеличивается уже в 8 раз. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникать даже при лечении небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (150-300 мг в сутки), назначаемыми с целью профилактики тромбозов при ишемической болезни легких. Наибольший риск возникновения рассматриваемой патологии отмечается в период с 30-го по 50-й день приема препаратов, но при назначении индометацина максимальный риск смещается к 7-14-му дню.

Опасность развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений возрастает при приеме НПВП перед едой, а также у курящих лиц и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Риск возникновения НПВП-гастропатии связывали прежде и с формой принимаемого препарата, а также способом его введения. Предполагалось, что совершенствование (например, создание быстрорастворимых форм аспирина, аспирина с энтеральным покрытием) или изменение способа введения препарата будет способствовать снижению вероятности желудочно-кишечных осложнений. Однако достаточно высокий риск развития НПВП-гастропатии сохраняется и при применении быстрорастворимых форм аспирина с энтеральным покрытием.

Риск подобных осложнений может повышаться при одновременном с НПВП применении других лекарственных препаратов, в первую очередь антикаогулянтов (например, варфарина), метаболизм которых при сочетанном приеме с НПВП, ингибирующими активность ферментов системы цитохрома Р-450 в печени, замедляется. Потенцировать неблагоприятное действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки могут также кортикостероиды (в частности, прием преднизолона в дозе свыше 10 мг в сутки более 3 мес), алендронат, хлорид калия.

Имеет значение и то, какой именно препарат был выбран для лечения. Относительный риск возникновения НПВП-гастропатии при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама – 1,66, диклофенака – 1,73, напроксена – 1,83. Выраженное ульцерогенное действие оказывают также индометацин и кетопрофен.

С целью снижения риска возникновения НПВП-гастропатии пытаются создать препараты, которые обладали бы селективным ингибирующим действием на ЦОГ-2 и не влияли бы на активность ЦОГ-1. ВОЗ определила эти препараты (коксибы) как новый подкласс селективных НПВП, исследования подтвердили снижение частоты возникновения НПВП-гастропатии при приеме рофекоксиба и целекоксиба. Рофекоксиб был отозван с фармрынка из-за доказанного повышения частоты инфаркта миокарда у пациентов, получавших данный препарат с целью профилактики рецидива колоректального рака; в настоящее время признано нежелательным назначение коксибов пожилым пациентам с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений.

В число селективных ингибиторов ЦОГ-2, не относящихся к коксибам, входят мелоксикам, этодолак, нимесулид, а также НПВП, содержащие оксид азота. При приеме мелоксикама поражения встречаются реже, чем при приеме пироксикама и напроксена. Селективность нимесулида в отношении ЦОГ-2, сравнимая с таковой у целекоксиба и мелоксикама, была подтверждена в исследованиях, проведенных в условиях in vitro и in vivo. Этодолак не подавляет активность ЦОГ-1 и не нарушает синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, и частота возникновения гастродуоденальных язв оказывается ниже, чем при приеме напроксена, пироксикама и ибупрофена. Донаторы оксида азота, участвующие в реализации механизмов защитного действия простагландинов, обладают потенциальной способностью уменьшать неблагоприятное действие НПВП на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В перспективе это дает основание надеяться на создание препаратов, обогащенных оксидом азота (NO-НПВП), которые будут более безопасными, чем традиционные лекарственные средства этой группы.

   Возможная роль Helicobacter pylori в развитии НПВП-гастропатии длительное время трактовалась неоднозначно. Согласно рекомендациям согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-4» (2010г), инфекция H. pylori рассматривается как независимый фактор риска развития гастродуоденальных язв и осложнений при приеме НПВП.