2020-10-11
387
Знание темы необходимо для решения задач по диагностике, дифференциальной диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС. Освоение темы предусматривает знание нормальной анатомии, гистологии, патологической физиологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.
Цель занятия: изучить современные подходы к диагностике, лечению, дифференциальной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС на основе клинических рекомендаций.
А) Студент должен уметь:
1) предположить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС на основании анамнеза и клинических данных;
2) оценить данные дополнительных методов исследования;
3) установить характер течения, фазу и осложнения язвенной болезни; клиническую форму и осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; выявить факторы риска и клиническую форму, осложнения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС
4) назначить индивидуализированное лечение
Б) Студент должен знать:
1) Современное определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
2) Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
3) Пищеводные и внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
4) Диагностика и дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основе клинических рекомендаций
5) Основные направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основе клинических рекомендаций
6) Классификация язвенной болезни
7) Этиология и патогенез язвенной болезни
8) Клинические проявления и осложнения язвенной болезни
9) Диагностика и дифференциальная диагностика язвенной болезни на основе клинических рекомендаций
10) Основные направления лечения язвенной болезни на основе клинических рекомендаций
11) Факторы риска эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС
12) Диагностика и основные направления лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС
Оснащение занятия
1) Больные с лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью, эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВС.
2) Результаты лабораторных, инструментальных, иммуноферментных исследований.
3) Тестовый контроль исходного уровня, клинические задачи.
План проведения занятия
1) Введение, создание мотивации для изучения темы (10 мин.)
2) Проведение контроля исходного уровня знаний (тестовый контроль). (10 мин.)
3) Обсуждение вопросов (10 мин.)
4) Самостоятельная курация больных, в т.ч. тематических(60 мин.)
5) Клинический разбор по теме занятия (или деловая игра)(60 мин.)
6) Обсуждение клинического разбора 10 мин.)
7) Решение клинических задач (10 мин.)
8) Заключение: подведение итогов (бально-рейтинговая система), задание на следующее занятие.(10 мин.)
III. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание:
А. хроническое рецидивирующее кислотозависимое
Б. острое вирусное
В. с развитием дистрофических изменений
Г. с развитием атонии
При пищеводе Баррета
А. происходит замещение плоского эпителия железистым цилиндрическим (кишечным) метаплазированным
Б. повышается риск развития аденокарциномы пищевода
В. происходит замещение на реснитчатый эпителий
Г. повышается риск атонии пищевода
3.Слой слизи, покрывающий эпителий пищевода –
А. первый барьер, дающий цитопротективный эффект
Б. не обладает цитопротективными свойствами
В. содержит сурфактант
Г. содержит муцин
4.К пищеводным проявлениям ГЭРБ относят:
А. изжогу
Б. отрыжку
В. метеоризм
Г. рвоту
5.Внепищеводные проявления ГЭРБ включают синдромы:
А. бронхолегочный
Б. стоматологический
В. оториноларингологический
Г. кардиоренальный
6.К осложнениям ГЭРБ относят:
А. стриктуры пищевода
Б. язвы (кровотечения из язв)
В. пищевод Бвррета
Г. акинезия пищевода
7.Основным принципом лечения ГЭРБ является:
А. назначение ингибиторов протонной помпы
Б. назначение ингибиторов АПФ
В. рассмотреть возможность отказа от курения и алкоголя
Г. назначение НПВС
8. Препаратами выбора для лечения изжоги, в том числе у беременных, являются:
А. ингибиторы протонной помпы
Б. альгинаты
В. прокинетики
Г. антациды
9.Ингибитор протонной помпы, который можно принимать в любое время суток, не зависимо от приема пищи:
А. рабепразол
Б. лансопразол
В. декслансопразол
Г. омепразол
10.Двойной механизм действия рабепразола представлен:
А. кислотосупрессия
Б. цитопротекция
В. мембраностабилизация
Г. ангиопротекция
11.НПВП способны оказывать:
А. прямое раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки
Б. подавляющее действие на выработку соляной кислоты
В. регенерирующее действие на эрозии гастродуоденальной зоны
12.Наиболее существенным фактором риска развития НПВП-гастропатии является:
А. пол пациента
Б. возраст
В. расовая принадлежность
13.Потенцировать неблагоприятное действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки могут:
А. кортикостероиды
Б. антикоагулянты
В. ингибиторы протонной помпы
Г. ингибиторы АПФ
14.Для лечения НПВП-гастропатии используют
А. блокаторы Н2-рецепторов гистттамина
Б. ингибиторы протонной помпы
В. блокаторы кальциевых каналов
Г. синтетические аналоги простогландина Е1
15.Самое низкое сродство к системе цитохрома Р-450 среди ингибиторов протонной помпы имеют:
А. лансопразол
Б. пантопразол
В. омепразол
Г. рабепразол.
16. Язвенная болезнь представляет собой заболевание:
А. хроническое
Б. рецидивирующее
В. острое
Г. аутоиммунное
17. К осложнениям язвенной болезни относят:
А. кровотечения
Б. рубцово-язвенный стеноз привратника
В. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Г. прободения
18. Боли при обострении язвенной болезни могут возникать:
А. во время приема пищи
Б. через полчаса-час после еды
В. через 2-3 часа после еды
19. Лабораторная диагностика включает:
А. клинический анализ крови
Б. общий анализ мочи
В. анализ кала на скрытую кровь
Г. липидограмма
20. Диагностика инфекции H.pylori возможно при использовании:
А. быстрого уреазного теста (CLO-тест)
Б. уреазного дыхательного теста
В. диаскин-теста
Г. теста на HLA B 27
21. Схема первой линии включает в себя:
А. кларитромицин, амоксициллин, ИПП
Б. ИПП, эритромицин
В. азитромицин, ИПП
22. При квадротерапии добавляется:
А. фосфолюгель
Б. висмут трикалия дицитрат
В. ранитидин
23. Длительность тройной схемы эрадикационной терапии составляет:
А. 14 дней
Б. 7 дней
В. 3 недели
24. Терапия третьей линии основывается:
А. на определении индивидуальной чувствительности H.pylori к антибиотикам
Б. на переносимости пациентом антибиотикотерапии
В. на динамике эндоскопической картины при ЭГДС
25. Неэффективность консервативной терапии язвенной болезни проявляется:
А. формированием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Б. частым рецидивирующим течением (рецидивы более 2 раз в год)
В. формированием трудно рубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения
ОТВЕТЫ:
1.А, В
2.А, Б
3.А, Г
4.А, Б
5.А, Б, В
6.А, Б, В
7.А
8.Б
9.В
10.А, Б
11.А
12.Б
13.А, Б
14.А, Б, Г
15.Б, Г
16. А, Б, В
17. А, Б, Г
18. Б, В
19. А, Б, В
20. А, Б
21. А
22. Б
23. А
24. А
25. Б, В
IV.КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА 1.
Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту, приносящую облегчение.
Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью. Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект. Настоящее обострение связывает с приѐмом Вольтарена по поводу болей в поясничной области.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная. Пульс – 60 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).
Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×109/л; лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты - 27%, моноциты - 5%.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак содержится большое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой оболочки до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии.
Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель прироста – 6 мм; Нр (+).
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного заболевания.
3. Показания к госпитализации.
4. Осложнения данного заболевания.
5. Назначьте лечение
ОТВЕТЫ:
1. Язвенная болезнь с локализацией язвы (0,7 см) средних размеров на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Экзогенные факторы: нервно-психические воздействия, психоэмоциональный стресс; травмы, заболевания головного мозга; алиментарный фактор; приѐм лекарственных препаратов (НПВП, ГК и др.); бытовые и производственные вредности; метеорологические условия; инфицирование Helicobacter pylori. Эндогенные факторы: наследственная предрасположенность; первая группа крови; конституциональный статус; пол и возраст; заболевания внутренних органов.
3. Показания к госпитализации: больные с осложнѐнным и часто рецидивирующим течением заболевания; больные язвой желудка, если нет возможности провести квалифицированное исследование гастробиоптата; больные язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом или болевым синдромом, который не купируется в течение недели амбулаторного лечения; больные с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжѐлых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.
4. Осложнения:
- кровотечение: лѐгкое, средней степени, тяжѐлое, крайне тяжѐлое;
- перфорация;
- пенетрация;
- стеноз: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный;
- малигнизация.
5. Лечение: трѐхкомпонентная схема: омепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 14 дней.
ЗАДАЧА 2
Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма пищи, тошноту, рвоту «кофейной гущей», однократно чѐрный «дегтеобразный» стул. Лечится по поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. Язык обложен белым налѐтом, влажный. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот напряжѐнный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул чѐрный «дегтеобразный». Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 100 г/л; эритроциты – 3,0×1012/л; лейкоциты 8,4×109/л; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 61%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 30%; моноциты – 4%; СОЭ – 20 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 2 недели терапии выявлены признаки рубцевания язвы. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
ОТВЕТЫ:
1. Язвенная болезнь желудка, осложнѐнная кровотечением на фоне приѐма НПВС.
2. Диагноз «язвенная болезнь желудка, осложнѐнная кровотечением на фоне приѐма НПВС» установлен на основании жалоб больного на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма пищи, тошноту, рвоту «кофейной гущей», однократно чѐрный «дегтеобразный» стул, данных анамнеза длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин; данных осмотра (живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шофара, стул чѐрный «дѐгтеобразный»); на основании анализа крови (гемоглобин 100 г/л).
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭГДС для выявления места кровотечения, консультация врача-хирурга для определения дальнейшей тактики лечения.
4. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при язве, вызванной НПВС (Эзомепразол 40 мг 1 раз в день, так как у данного препарата лучше фармакокинетика и фармакодинамика, нет влияния генетического полиморфизма).
5. Продолжить противоязвенную терапию без изменений, определить наличие Н. pilory; при положительном ответе – назначить антихеликобактерную схему лечения.
ЗАДАЧА 3
Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные боли за грудиной.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Размеры - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.
Данные фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.
5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.
ОТВЕТЫ:
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит II степени. Ожирение II степени.
2. Диагноз «гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)» установлен на основании жалоб больной на изжогу, боли за грудиной, данных анамнеза (изжога более 20 лет), степень эзофагита установлена на основании эндоскопической картины, степень ожирения - на основании данных ИМТ.
3. Пациенту рекомендовано: проведение рентгеноскопии пищевода и желудка для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии для для определения количества и длительности рефлюксов за сутки, значения рН; манометрическое исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса); ЭКГ, проведение проб с физической нагрузкой (исключить ИБС).
4.Питание 4-5 раз в день, ужин за 3 часа до сна, соблюдение диеты с исключением жирной пищи, шоколада, кофе, цитрусовых, лука, чеснока, приподнять головной конец кровати на 10-15 см, не носить тугих поясов, корсетов, нормализовать вес.
5. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая терапия, прокинетики (Итоприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучают антродуоденальную координацию.
V.ЛИТЕРАТУРА
1.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №27(4), 2017—С.75-95. В.Т. Ивашкин, И.В.Маев, А.С. Трухманов, Е.К. Баранская, О.Б. Дронова, О.В.Зайратьянц, Р.Г.Сайфутдинов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, С.С. Пирогов, Ю.А. Кучерявый, О.А. Сторонова, Д.Н. Андреев.
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская Гастроэнтерологическая ассоциация. Российское общество колопроктологов. Москва, 2019 г. Составители: Андреев Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, Баранская Елена Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, Бурков Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, Деринов Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, Ефетов Сергей Константинович, кандидат медицинских наук, доцент, Ивашкин Владимир Трофимович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, Лапина Татьяна Львовна - кандидат медицинских наук, доцент, Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, Ткачев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Трухманов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Царьков Петр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор.
3.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №6, 2014.- С.89-94.
В.Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И.В.Маев, Е.К. Баранская, А.С. Трухманов, Т.Л. Лапина
ПРИЛОЖЕНИЯ
