Занятие 9. Тема: «Диагностическое препарирование фиссур. Фиссуротомия»

Цель: изучить принципы диагностического препарирования фиссур применяемого на стоматологическом приеме.

Знать:

1. Что такое минимально-инвазивная стоматология

2. Что такое фиссуротомия.

3. Показания для фиссуротомии.

Вопросы для повторения пройденного материала.

1. Виды малоинвазивных технологий.

2. Цифровой рентген, его преимущества в диагностике.

3. Виды диагностических аппаратных детекторов кариеса.

4.Преимущества интра-оральных камер и оптических технологий.

5. Лазерные технологии в стоматологии.

6. Абразивные технологии в стоматологии.

Аннотация

Лечение кариеса жевательных зубов и эстетическая реставрация их светоотверждаемыми композитными материалами, является одной из наиболее распространенных манипуляций в современной терапевтической стоматологии и, чтобы работа была эффективной, врачу необходимо адекватно оценить состояние твердых тканей зубов: выявить или исключить наличие скрытых кариозных полостей в фиссурах и на контактных поверхностях, оценить риск развития рецидивного кариеса. На основании полученных данных врач выбирает оптимальную тактику проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Диагностика скрытых кариозных поражений в области контактных поверхностей и фиссур жевательных зубов представляет достаточно серьезную проблему для практического врача-стоматолога. По данным F.Al-Sehaibany et al., [1996], G.Freedman et al., [2000] при рутинном визуально-тактильном обследовании зубных рядов с использованием стоматологического зонда и зеркала удается диагностировать лишь 25-40% кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях моляров и премоляров. При этом следует помнить, что поражения этой локализации занимают ведущее место в структуре кариеса зубов у взрослых пациентов [Салова А.В., 2008].

Трудности диагностики кариеса в области фиссур и контактных поверхностей жевательных зубов связаны, в первую очередь, с современными особенностями клинического течения кариозных поражений. Для них характерно преобладание скрытых, бессимптомных форм, даже при достаточно большом объеме полостей. Это явление связывают с широким местным применением высокоэффективных реминерализующих препаратов на основе активных соединений фтора, кальция и фосфора, в первую очередь, лечебно-профилактических зубных паст. Перечисленные средства предотвращают развитие кариозных поражений гладких, хорошо доступных поверхностей, но при этом не обеспечивают защиты от кариеса участков, плохо доступных при чистке зубов: глубоких «закрытых» фиссур и области межзубных контактов [Rohr M. et al., 1991; Pearce E. et al., 1999; Burrow M. et al., 2001]. Это приводит к тому, что при развитии кариеса в глубине фиссур или в области контактных пунктов поражение распространяется в основном в дентине. При этом поверхностные участки эмали, целостность которых поддерживают фториды и другие вещества, остаются видимо неповрежденными, маскируя кариозную полость, и минимальные внешние изменения зуба сопровождаются довольно обширными поражениями глубжележащих тканей [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010].

Разработано большое количество методов диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов, однако их эффективность и доступность для практических врачей не позволяют считать данную проблему решенной. Наиболее старая методика – метод шелковой нити – не позволяет дать однозначный ответ о наличии поражения, так как флосс, с одной стороны, может разволокняться, цепляясь за твердые зубные отложения, с другой, может скользить по поверхности кариозного пятна, оставаясь неповрежденным. Метод трансиллюминации, достаточно информативный при исследовании фронтальных зубов, непригоден для выявления кариозных поражений контактных поверхностей жевательных зубов. Использование современных диагностических приборов «Diagnodent» (KaVo) и «SoproLife» (Acteon) позволяет существенно увеличить достоверность диагностики, но, все же, не делает ее абсолютной [Kuhnisch J. et al., 2004; Bader JD., Shugars DA., 2004; Terrer E. et al., 2009; Rando-Meirelles MP. et al., 2011]. Высокую степень достоверности имеет рентгенологическое исследование. В зарубежной литературе некоторые методики его проведения, например, «bitewings», рассматриваются как основной метод выявления кариозных поражений контактных поверхностей и как метод выбора при диагностике кариеса жевательных поверхностей [Pasler F.A., Hassell T., 1998; Kidd E., 2005]. Однако в ряде клинических ситуаций рентгенологическое исследование не дает полной и достоверной картины, т.к. небольшие кариозные поражения эмали и начальные поражения дентина чаще всего неразличимы на рентгенограмме, т.к. маскируются тенью прилежащих неповрежденных участков. Поэтому врач отчетливо видит только кариозные полости значительного размера, как правило, захватывающие более 1/3 толщины дентина. Кроме того, зачастую на рентгеновских снимках изображения зубов накладываются друг на друга, давая тень на контактные поверхности, что значительно снижает информативность изображения.

Таким образом, следует констатировать, что ни один из доступных для широкого клинического использования методов диагностики кариеса жевательных зубов не позволяет сделать однозначного заключения о наличии или отсутствии кариозного поражения в области фиссур и контактных поверхностей, а если поражение диагностировано, - о его реальной глубине. Поэтому в настоящее время все большее значение в практической стоматологии приобретает подход, в соответствии с которым окончательный диагноз ставится лишь после того, как кариозная полость обработана механически, удалены все патологически измененные ткани зуба, оценены распространенность и глубина кариозного поражения.

Препарируя полость 1 класса по Блеку и расшлифовывая фиссуры, врач-стоматолог может достаточно легко визуально и тактильно оценить состояние дентина этой области [Lowe RA., 2001]. Диагностика кариеса контактных поверхностей по-прежнему остается проблематичной. Это связано с тем, что поражения жевательной и контактных поверхностей зуба возникают и протекают изолированно на относительно большом расстоянии друг от друга, сообщение между ними появляется только при значительных размерах кариозных полостей. В результате даже обширные дефекты в области контактных поверхностей остаются не выявленными в процессе «стандартного» формирования полости на жевательной поверхности зуба. Зачастую это приводит к необходимости повторного лечения зуба и замены наложенной пломбы через достаточно короткий промежуток времени.

Для предупреждения подобных ситуаций и достоверной оценки состояния эмали и дентина в области контактных поверхностей моляров и премоляров при лечении кариеса жевательных поверхностей этих зубов мы проводим лечебно-диагностическое препарирование, являющееся важнейшим компонентом ранней активной диагностики кариеса зубов.

Лечебно-профилактическая фиссуротомия выполняется с помощью конусовидного алмазного бора малого диаметра и с закругленной вершиной рабочей части. Конусовидный алмазный бор с рабочей частью диаметром 1 мм. и закругленной вершиной для турбинного наконечника. Если после препарирования жевательной поверхности визуально полости на контактных поверхностях не выявляются, создается диагностическое углубление. Для этого, отступив от вершины маргинального гребня примерно на 1 мм, с помощью небольшого алмазного бора грушевидной формы следует углубиться в дентин примерно на 2 мм. Благодаря этому, не выходя из пределов полости 1 класса, врач получает прямой доступ и хороший обзор области наиболее вероятного расположения кариозного поражения контактной поверхности. После этого проводится визуально-инструментальная оценка состояния дентина. Диагностические углубления: мезиальное – наличие кариозной полости в области контактной поверхности, дистальное – отсутствие кариозного поражения.

Данный метод позволяет выявить не диагностированные «традиционными» методами кариозные поражения фиссур и контактных поверхностей, повышая, таким образом, срок службы композитных реставраций и избавляя врача от необходимости «перелечивания» недавно запломбированных зубов из-за прогрессирования кариозных поражений, не выявленных при «первичном» лечении

.