Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра Общей Хирургии, лучевой диагностики

Зав. кафедрой  Савченко Ю.П.

Преподаватель Щерба С.Н.

 

История болезни

 

Хорева Галина Владимировна, 56 лет

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

 

Основное заболевание: Концевая илеостома

Осложнения основного заболевания: Нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия

 

 

                                         Куратор - студент 3  курса 27 группы

                        Кузьменко Антон Олегович

                                            Оценка за содержание ______________

                                           Оценка за оформление _____________

                                             Подпись преподавателя _____________

 

Краснодар 2019

 

Паспортные данные

· ФИО Крамской Виктор Борисович

· Пол:  М

· Дата рождения: 16.04.1947

· Профессия, место работы: пенсионер

· Место постоянного жительства: г. Краснодар

· Семейное положение, с кем проживает, телефон родственников: женат, есть дети, телефон не предоставлены

· Дата, время поступления в клинику: 11.03.19

· Дата начала и окончания курации:15.03.19-21.03.19

2. Жалобы на момент обследо ван ия больного куратором:

· Основные жалобы-боли по ходу шва,режущие боли в животе.

· Основные жалобы общего характера:

Слабость, запоры, сниженное отхождение газов.

 

Анамнез развития данного заболевания (anamnesis morbi)

 
1.В 2013 году была произведена гастрэктомия,обусловленная раком желудка.

18.05.2018 поступил в отделение колопроктологии с перитонитом и кишечной непроходимостью,была выполнена операция-концевая илеостома.11.03.2019 поступил в отделение колопроктологии.Были выполнены следующие диагностические мероприятия:ОАМ,ОАК.13.03.2019 прооперирован,выполнено восстановление непрерывности тонкой кишки.

2.Боли по ходу шва,нарушение газообразование,снижен аппетит,отёк нижних конечностей.

3.Путь поступления в клинику:Направление из поликлинники

Общий анамнез (anamnesis communis)

o Жалобы со стороны ССС: одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои сердца, ощущение пульсации, отсутствуют со слов больной.Имеются отёки.

o Жалобы со стороны Дыхательной Системы: носовое дыхание свободное, кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке отсутствуют со слов больного.

o Жалобы со стороны Пищеварительной Системы: аппетит снижен, насыщаемость средняя, жевание и глотание не нарушено, изжоги нет,тошноты нет, боли в животе связанные с раной, беспокоят запоры.

o Жалобы со стороны Мочеполовой Системы: мочеиспускание свободное, боли в пояснице отсутствуют со слов больного, половая функция соответствует возрасту.

o Жалобы со стороны Нервной Системы и Органов Чувств:сознание ясное, состояние интеллекта не нарушено, больной спокойна, сон крепкий спокойный, головные боли отсутствуют, головокружения отсутствуют, потоотделеие обычное, слух, осязание, обоняние не нарушены со слов больного,дистрофия сетчатки.

o Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата: болей в сутавах, мышцах нет, судороги не беспокоят, боли в спине, в шее отрицает.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

1. Физическое и умственное развитие в детстве и юношестве: не нарушено

2. Перенесенные заболевания в детстве и последующей жизни: орви, орз, бронхиальная астма,рак желудка

3. Наличие в прошлом травм и операций:Гастэктомия(2013год),концевая илеостома(2018год).

4. Аллергологический анамнез: Пищевая аллергия-отрицает,непереносимость лекарственных препаратов-не знает.

5. Наследственность:сестра больна сахарным диабетом,отец-рак лёгких.

6. Трансфузионный анамнез: проводились переливания крови-не знает.

7. Вредные привычки: на данный момент нет, со слов больного.

8. Профессиональных вредностей нет.

6. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)

А. Общие данные

o Сознание: в норме.

o Выражение лица: спокойное

o Положение больного: активное

o Рост: 188 см, вес: 76 кг, телосложение: нормостеническое, внешний вид соответствует возрасту, индекс Пинье - 17

 

o Температура тела: 36,6

o Пульс:76

o ЧД: 20

o  АД: 120/ 90

o Краткая оценка состояния больного: состояние удовлетворительное, в сознании, положение больного активное,выражение лица спокойное,хорошо вступает в контакт.

Б. Кожный и слизистый покров, подкожная клетчатка

o Состояние кожи и слизистых
а) Розовые, влажные

б) Сыпи, расчесов, язвы, кровоизлияния, пролежни отсутствуют

в) Тип оволосения: мужской

г) Состояние ногтей хорошее

д) Наличие рубцов на коже: в зоне установления стомы, передняя брюшная стенка по белой линии живота

е) Признаки атрофии или гипертрофии рубца отсутствуют

o Степень выраженности подкожно- жировой клетчатки: нормальная, тургор кожи: в норме

В. Лимфатическая система

o Лимфатические узлы, доступные для пальпации: не увеличены

o Характер лимфатических узлов: шейные – небольшие, подвижны, эластичные, мягкие

Г. Периферические сосуды

o Крупные артерии, доступные осмотру и пальпации и пульсация на них: сонная, подключичная, плечевая эластичные, пульсация не нарушена

o Эластичность стенки артерий и характер пульса: стенки эластичные, пульс ритмичный

o Основные поверхностные вены: не пальпируются, видны

o Отеков на нижних конечностях, венозный рисунок нормальный, виден отчетливо

 

Д. Мышечная система

o Степень развития мускулатуры: нормальная

 

Е. Костно-суставная система:

 Череп и лицо не деформированы.

o  Грудная клетка –коническая, не асимметрична, не ригидная, безболезненная.

o  Позвоночник- физиологические изгибы и объем движений сохранены; при пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков безболезненны.

o  Таз не асимметричен, при пальпации безболезнен.

o  Абсолютная длина сегмента и относительная длина конечности:
А. Д.                                                                    О. Д.

Плечо – 37 см Предплечье – 30 см	ВК – 47 см
Бедро – 40 см Голень – 40 см	НК- 80 см

Суставы: Конфигурация обычная. Гиперемии и гипертермии в области сустава не обнаружено. Объем активных и пассивных движений не ограничен. При пальпации болезненность отсутстыует.

• Измерения объема активных и пассивных движений в суставах не

проводилось.

Дыхательная система:

Осмотр грудной клетки- нормостеническая форма. Патологическое искривление позвоночника отсутствует. Симметрия присутствует. Отставание одной половины грудной клетки от другой не выявлено. Тип дыхания-грудной. Глубина дыхания-обычная. Дыхание ритмичное. ЧД -17. Одышки нет.

Пальпация –болезненность отсутствует, ширина межреберных промежутков  нормальная, эластичность грудной клетки в норме, резистентность умеренная.