Философия

Кафедра философских наук

Министерство образования и науки Украины

1.5.2

2,5,1

2.4.1

2.2.3

УЧАСТИЕ РОССИИ В МЕЖДУНАРОДНОМ СОТРУДНИЧЕСТВЕ

Наша страна играет значительную роль в решении глобальных региональных экологических проблем. В преамбуле Экологической доктрины Российс­кой Федерации говорится: «Без Российской Федерации не­возможно решение глобальных и региональных экологи­ческих проблем благодаря ее размерам, значительной доли территорий с ненарушенными природными системами, природоохранному опыту и природно-ресурсному, интел­лектуальному и промышленному потенциалам».

Российская Федерация участвует более чем в 50 международных природоохранных договорах, конвенциях, соглашениях. Наша страна являлась одним из инициаторов и стала участницей подпи­сания исторических международных соглашений: Конвенции о за­прещении военного или любого другого враждебного использова­ния средств воздействия на природную среду (1977г.); Договора о принципах деятельности государств по исследованию и использо­ванию космического пространства; Конвенция о транс­граничном загрязнении воздуха на большом расстоянии (1979 г.), Конвенция о защите Черного моря от загрязнения (1992 г.), Конвен­ция о международной торговле видами дикой флоры и фауны, на­ходящимися под угрозой исчезновения (1973 г.), и др.

Большую активность в решении глобальных природоох­ранных проблем проявляет Международный союз охраны природы (МСОП), переименованный в 1990 г. во Всемир­ный союз охраны природы, членом которого является Рос­сия. Много внимания Россия уделяет работе в специализи­рованных организациях ООН, имеющих комплексный при­родоохранительный характер, в частности: ЮНЕСКО, ВОЗ, ФАО (орган ООН по продовольствию и сельскому хозяйст­ву). Укрепляются научные связи России с МАГАТЭ, создан­ным под эгидой ООН в 1957 г. Россия активно содействует реализации основных программ Всемирной метеорологиче­ской организации ООН (ВМО), в частности Всемирной кли­матической программы.

Рос­сия активно сотрудничает со странами СНГ — бывшими союзными республиками СССР. Основным документом здесь является межправительственное Соглашение о взаимодей­ствии в области экологии и охраны окружающей природной среды, подписанное в Москве в феврале 1992 г. представи­телями десяти стран.

Активно развивается двустороннее сотрудничество России с США, Скандинавскими странами, Германией, Ни­дерландами, Канадой, Великобританией и Китаем.

Здравоохранение и социальная справедливость

Возможность получения заболевшим медицинской помощи являет­ся в современном обществе предметом социально-ценностных оце­нок. Широко распространено представление, что любой человек не должен оказываться в ситуации, когда он не может получить нужную медицинскую помощь лишь потому, что у него нет денег, чтобы за нее заплатить. В первую очередь это относится к тем случаям, когда оказание экстренной медицинской помощи необходимо для сохра­нения жизни. Если объемы потребления медицинских услуг опреде­ляются только уровнем платежеспособности человека, то лица с низкими доходами оказываются лишенными возможности получе­ния необходимой медицинской помощи. Между тем именно эти лица имеют наибольшую потребность в медицинской помощи. У них худ­шие условия жизни и труда, и соответственно показатели их здоро­вья хуже, чем у обеспеченных слоев населения. Поэтому система здра­воохранения, в которой получение медицинских услуг должно опла­чиваться потребителями также, как и приобретение любого другого товара, считается неприемлемой с позиций социальной справедли­вости. Проблемой рынка медицинского страхования, как было пока­зано выше, является наличие незастрахованных граждан, которые не могут позволить себе приобрести медицинскую страховку по эко­номическим причинам. С позиций социальной справедливости это предстает как изъян добровольного медицинского страхования.

Представления о том, какое именно здравоохранение является со­циально справедливым, разумеется, не универсальны и различаются по странам и социальным группам. Полное согласие существует, по- видимому, лишь в том, что современное общество обязано обеспечить каждому своему члену возможность получения некоторого минимума медицинских услуг вне зависимости от его социального положения и индивидуального дохода. Каков этот минимум, каким способом обще­ство должно обеспечить такие возможности — в этих вопросах разнооб­разие мнений велико. Но для целей нашего анализа значение имеет то, что такие ценностные представления существуют, через их призму рас­сматривается и оценивается экономическое устройство сферы здраво­охранения, делаются выводы о приемлемости или неприемлемости сложившихся здесь экономических институтов, и это оказывает реши»- ное воздействие на сохранение или изменение таких институтов. Пред­ставления о социальной справедливости в отношении доступности ме­дицинской помощи порождают требования к ограничению сферы дей­ствия рыночных отношений в здравоохранении и к участию государства в регулировании предоставления медицинских услуг.

2.3

Роль государства в организации здравоохранения

Изъяны рынка медицинских и страховых услуг в сочетают с ценностны­ми представлениями о правах граждан на получение медицинской помо­щи обусловливают необходимость участия государства в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения. Такое участие требуется для:

■ ограничения возможностей производителей медицинских услуг извлекать выгоды из информационной асимметрии и своего моно­польного положения и действовать в ущерб интересам пациентов;

■ распределения ресурсов в сфере здравоохранения с учетом внешних эффектов потребления медицинских услуг;

■ обеспечения доступности медицинских и страховых услуг всем группам населения.

Государство участвует в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения во всех странах мира. Государство понимается при 'Лом в широком смысле и охватывает органы законодательной и ис- I юлнительной государственной власти разных уровней, органы мес- I I юго самоуправления и всю совокупность созданных этими органа­ми государственных и муниципальных организаций. Основными фун­кциями, выполняемыми государством, являются:

1) регулирование деятельности в сфере здравоохранения:

лицензирование медицинской, фармацевтической, страховой деятельности;

установление стандартов качества медицинской помощи, лекар- г I пенных средств, изделий медицинского назначения и медицинс- м>й техники, а также стандартов оснащения медицинских организа­ций; контроль за их соблюдением;

регулирование условий получения населением медицинской помощи и обеспечения лекарственными средствами;

2) производство услуг:

обеспечение санитарно-эпидемиологического надзора и санитар­ной охраны от завоза и распространения инфекционных заболеваний (эта деятельность имеет характер производства общественных благ);

предоставление населению различных видов медицинской по­мощи государственными медицинскими организациями;

3) финансирование оказания медицинской помощи населению.

Общемировой тенденцией является возрастание роли государ­ства в финансировании и в организации предоставления медицинс­кой помощи населению. Прослеживается довольно четкая законо­мерность: с ростом ВВП в расчете на душу населения увеличивается доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП, и растет доля государства в этих расходах (см. табл. 2.1).

Таблица 2.1 ВВП на душу населения и расходы на здравоохранение по группам стран в 1994 г. Группы стран по уровню дохода ВВП на душу населения, долл. США Расходы на здраво­охранение на душу населения, долл. США Расходы на здраво­охранение, % ВВП Доля государства в расходах на здраво­охранение, % Страны с низким доходом     4,3   Страны со средним доходом     5,3   Страны с высоким доходом     6,9

Источник.Schieber G., Maeda A. A Cormudgeon's Guide to Financing Health Care in Developing Countries// Innovations in Health Care Financing: Proceedings of a World Bank Conference. March10-11, 1997. Washington, П.С.: TheWorldBank, 1997. P. 6.

2.4

Системы финансирования здравоохранения

iщ

Основные типы систем финансирования здравоохранения

Финансирование здравоохранения может быть частным и государ­ственным (общественным).

Система частного финансирования здравоохранения

Источниками средств для оплаты медицинской помощи служат ин­дивидуальные доходы граждан и средства работодателей. Граждане по собственному желанию приобретают страховки для себя и для членов своей семьи. Полисы добровольного медицинского страхова­ния дают возможность их владельцам получать в случае заболевания медицинскую помощь, за которую они либо уже ничего не платят, либо делают небольшие соплатежи. Страховки могут приобретаться индивидуально или коллективно — обычно лицами, работающими в одной организации. Коллективные страховые программы могут опла­чиваться полностью или частично за счет средств работодателя. Нали­чие и условия оплаты медицинских страховок выступают в таких слу­чаях предметом коллективного соглашения между работодателем и профсоюзной организацией и/или одним из элементов индивиду­ального контракта, заключаемого работодателем с каждым работни­ком. Те, кто не имеет страховки, вынуждены в случае заболевания пользоваться медицинской помощью на условиях полной оплаты оказываемых услуг либо заниматься самолечением.

Добровольное медицинское страхование осуществляют частные страховые организации, действующие на коммерческой основе. Для час п юй системы финансирования здравоохранения характерна силь­ная конкуренция между страховщиками. Они предлагают различные нмды страховых программ, имеющих разную стоимость и разные уело- вия оказания медицинской помощи. Виды и объемы медицинских услуг, которые могут получить застрахованные, зависят от того, сколь­ко они или их работодатели заплатили за частную страховку. При этом страховщики обычно дифференцируют тарифы страховых взно­сов в зависимости от возраста страхующихся, а иногда и в зависимо­сти от перенесенных ими ранее заболеваний. Таким путем осуществ­ляется учет риска заболеваемости в цене страховки. Страховые про­граммы могут также различаться и по возможностям выбора врачей и медицинских организаций, которые они предоставляют застрахо­ванным. Более дорогие страховки предусматривают право застрахо­ванного лица обращаться к любому врачу и быть госпитализирован­ным в больницу по его собственному выбору. Другие страховки, име­ющие меньшую цену, ограничивают такие возможности. Застрахо­ванному лицу предоставляется право выбора врачей и медицинских организаций лишь из некоторого перечня, либо застрахованный при­крепляется к определенной поликлинике и больнице.

Рис. 2.1. Система частного финансирования здравоохранения

Страховые медицинские организации аккумулируют взносы за­страхованных и из этих средств оплачивают их лечение. Разница меж­ду суммой собранных взносов и расходами на оплату услуг врачей и медицинских организаций и на ведение страхового дела составляет прибыль страховщиков.

Системы государственного финансирования здравоохранения

Системы государственного финансирования здравоохранения в раз­ных странах имеют свою специфику. Но все их многообразие можно упорядочить, выделив два основных типа государственных систем финансирования: система обязательного медицинского страхования^[3]и система бюджетного финансирования здравоохранения. Рассмот­рим их подробнее.

Система обязательного медицинского страхования. Источниками финансирования медицинской помощи населению являются стра­ховые взносы, которые в обязательном порядке уплачивают опреде­ленные категории страхователей. Страхователями работающего насе­ления выступают сами работающие и/или их работодатели. Государ­ство обязывает их производить взносы на обязательное медицинское страхование, устанавливаемые обычно в виде фиксированного про­цента к фонду оплаты труда. В большинстве стран, имеющих систему обязательного медицинского страхования (ОМС), взносы выплачи­ваются работодателями вместе с работниками, обычно примерно в равной пропорции. В России и в некоторых других странах взносы на ОМС работающих делают только работодатели.

Страховые фонды

Центральный фонд или механизм перераспределения взносов

Страховые взносы

Страхователи: работники, работодатели, органы государства

Пациенты

Оплата услуг

Соплатежи	Врачи общей
	практики
	Специалисты
Услуги	Поликлиники

Соплатежи

Рис. 2.2. Система обязательного медицинского страхования

¹ За рубежом используют также термин "социальное медицинское страхование"

Страхование неработающего населения может производиться двумя способами. Один состоит в том, что вместе с работающими страхуются неработающие члены их семей, и соответственно суммы, уплачиваемые работающими или работодателями, выступают стра­ховыми взносами за работающих и за членов их семей. Второй способ заключается в том, что страховые взносы за неработающее населе­ние выплачиваются из средств государственного бюджета или вне­бюджетных фондов. Например, взносы за лиц старше трудоспособ­ного возраста перечисляются пенсионными фондами, а за безработ­ных — фондами занятости.

Во многих странах предусмотрены соплатежи пациентов за оказы­ваемые медицинские услуги, но доля частных расходов в финансирова­нии общественного здравоохранения незначительна, а сами соплатежи используются как инструмент ограничения избыточного спроса.

Страховщиками в системе ОМС выступают специализированные страховые организации. Во многих странах это негосударственные не­коммерческие фонды. В Германии и Австрии они именуются больнич­ными кассами. До 90-х гг. XX в. эти фонды осуществляли страхование населения по производственно-территориальному принципу. Они со­здавались для страхования работающих в определенных отраслях или живущих на определенных территориях. Конкуренции между этими фондами не было. В 1990-е гг. в Нидерландах и Германии гражданам предоставили право выбора фонда, в котором они могут быть застра­хованными. Это рассматривалось в качестве средства развития конку­ренции между фондами за привлечение застрахованных. В ряде стран, в частности в Литве и Эстонии, фонды ОМС являются государствен­ными, и их сеть построена по территориальному принципу. Граждане страхуются в территориальном фонде по месту работы или месту жи­тельства. В России функции страховщиков в системе ОМС выполняют одновременно негосударственные коммерческие страховые организа­ции и государственные фонды ОМС (см. раздел 2.6.2).

Перечень видов и объемы медицинской помощи, получение ко­торых гарантируется застрахованным в системе ОМС, определяются государством в национальной программе ОМС. Эти обязательства увя­зываются с размерами страховых взносов, которые обычно устанавл и ваются законодательным путем. В некоторых странах, например в Гер­мании, государство определяет минимальный размер взносов, соот­ветствующий национальной программе ОМС. Страховщики имеют право предлагать своим клиентам более широкую программу ОМС и соответственно устанавливать более высокие размеры взносов.

В обязательном медицинском страховании, в отличие от добро­вольного, размеры взносов не связаны напрямую с оценкой индиви­дуального риска заболеваемости и с объемом медицинской помощи, которую застрахованный может получить. Размеры страховых взносов увязываются с величиной прогнозируемых расходов в общегосудар­ственном масштабе — в расчете на все категории застрахованного на­селения. При этом возникает проблема неравенства возможностей фи­нансирования медицинской помощи застрахованным в разных стра­ховых фондах. Страховщик в системе ОМС обязан страховать всех лиц, живущих на данной территории или имеющих определенную профес­сию независимо от их возраста и здоровья. Однако распределение лиц по риску заболеваемости неравномерно по территории страны и по сферам деятельности. Поэтому неизбежны различия в возрастной струк­туре и в состоянии здоровья застрахованных у разных страховщиков. Следовательно, будут существенно различаться и необходимые расхо­ды на оказание медицинской помощи в расчете на одного застрахо­ванного, которые должны производить страховщики.

Лишь частично остроту этой проблемы можно уменьшить с помо­щью дифференциации страховых взносов по отраслевой принадлеж­ности работающих. Для решения проблемы необходимо либо субсиди­рование государством тех страховщиков, которые имеют более значи­тельную долю застрахованных с высокими рисками заболеваний, либо перераспределение взносов между страховщиками. В системах ОМС применяются два альтернативных механизма решения проблемы вы­равнивания финансовых условий деятельности страховщиков.

Первый механизм: взносы на ОМС полностью или в определенной части направляются в специальный центральный фонд. Государство может также предоставлять этому фонду дополнительные субсидии. Фонд финансирует каждого страховщика в зависимости от количества застра­хованных и характеристик рисков их заболеваемости. Финансирование осуществляется по подушевым нормативам, значения которых рассчи­тываются по единой формуле и отражают различия в возрастной струк­туре застрахованных и структуре их заболеваемости. Такой механизм применяется, например, в Израиле и Нидерландах.

Второй механизм: ответственность за перераспределение страхо­вых взносов возлагается на одну из страховых компаний. Обычно это га, которая страхует наибольшую долю населения. Все остальные стра­ховщики направляют установленную законодательством долю собран­ных ими взносов на специальный счет указанной организации. Далее

эти средства перераспределяются между всеми страховщиками так­же в зависимости от количества и структуры застрахованных. Данный механизм используется в Германии и Чехии.

В системе ОМС страховщики несут ответственность за предос­тавление и оплату медицинской помощи застрахованным и обеспечи­вают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг: частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые могут иметь разные формы собственности.

Система бюджетного финансирования здравоохранения. Финан­сирование медицинской помощи населению осуществляется из средств государственного бюджета, формируемых за счет общего налогообложения. В отдельных странах в качестве источника финан­совых средств для здравоохранения используются закрепленные на­логовые поступления. Например, в Бразилии с 1998 г. часть налога на банковский оборот, исчисляемая по ставке 0,2%, направляется на нужды здравоохранения.

Рис. 2.3. Система бюджетного финансирования здравоохранения

2.4

Системы финансирования здравоохранения

В системе бюджетного финансирования распоряд ителями средств выступают государственные органы управления здравоохранением. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую гражданам частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые в основном являются государственными. В отдельных стра­нах, где применяется данная система, предусматриваются также соплатежи населения за получаемые медицинские услуги. Но они невелики и необременительны для пациентов и служат целям огра­ничения избыточного спроса.

Система бюджетного финансирования и система обязательного медицинского страхования; являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. Важ­нейшее отличие этих систем от системы частного финансирования здравоохранения-нт независимость объема медицинской помощи, по­лучаемой заболевшим, от его платежеспособности. Преимуществом бюджетной сцстемы по сравнению со страховой является меньший уровень необходимых административных издержек — расходов на со­держание органов управления здравоохранением. Такая система обла­дает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль го­сударства за деятельностью производителей медицинских услуг при наименьших затратах. В страховой системе больше субъектов управле­ния ф- это и сами страховщики, и государственные органы управления здравоохранением, которые выполняют функции регулирования всей системы и контроля за деятельностью медицинских организаций и страховщиков. В страховой системе больше объемы собираемой и об­рабатываемой информации, документооборота.

Недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических | [риоритетов. Каждый год размеры бюджетных ассигнований на здра- поохранение определяются в борьбе с конкурирующими направле­ниями бюджетных расходов. Напротив, финансирование здравоохра­нения в страховой системе имеет четко закрепленные источники и | ютому в меньшей мере зависит от политической конъюнктуры. В стра­ховой системе обеспечивается более точная увязка гарантий меди­цинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых поступлений. Размеры страховых взносов балансируются с объемом гарантий, включаемых в программу ОМС.

Но эти сравнительные преимущества могут в определенных слу­чаях стать недостатками. Система ОМС имеет более узкую финансо- иую базу — страховые взносы устанавливаются в процентном отно­шении к фонду оплаты труда наемных работников. При плохой эко­номической конъюнктуре размеры собираемых взносов могут сокра­титься, и в системе ОМС будет аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. При этом увеличение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым. В ре­зультате потребуются либо субсидии государства, либо рациониро­вание потребления медицинских услуг, что ограничит их доступность.

Преимуществом системы страхового финансирования, в срав­нении с системой бюджетного финансирования здравоохранения, является четкое институциональное разделение функций и ответствен­ности межлу субъектами финансирования медицинских услуг и их производителями. Страховщики несут ответственность за то, чтобы застрахованные получили необходимую им медицинскую помощь, и за оплату этой помощи. Они являются посредниками между меди­цинскими организациями и населением, экономически заинтересо­ванными в защите прав застрахованных и в эффективном использо­вании финансовых ресурсов, которыми они распоряжаются.

В бюджетных системах государственные органы исторически выполняли функции не только финансирования производителей медицинских услуг, но и управления работой государственных ме­дицинских учреждений, находящихся в их ведении. Бюджетные систе­мы возникали как части государственного сектора экономики, управ­ляемые административными методами. Органы управления здравоох­ранением, в отличие от страховых фондов, отвечают и за результаты медицинского обслуживания, и за состояние сети подведомственных им государственных медицинских учреждений: за их ресурсное обес­печение, за финансовое покрытие их расходов и т.п. Это создает ус­ловия для воспроизводства затратного типа хозяйствования и не сти­мулирует к повышению эффективности использования ресурсов. Органы управления здравоохранением склонны жертвовать интере­сами пациентов в пользу интересов медицинских учреждений.

В настоящее время системы финансирования здравоохранения в разных странах соединяют одновременно несколько типов систем финансирования. Только в СССР и в странах Центральной и Восточ­ной Европы до начала 1990-х гг. действовали исключительно бюд­жетные системы. Сейчас почти в каждой стране ведущую роль играет либо бюджетная система, либо система обязательного медицинско­го страхования. Вместе с ними сосуществует частная система финан- 2.4

Системы финансирования здравоохранения

сирования. Системы бюджетного финансирования действуют, напри­мер, в Австралии, Великобритании, Дании, Канаде, Новой Зелан­дии, Норвегии, Финляндии, Швеции. На основе ОМС построено финансирование здравоохранения в Австрии, Бельгии, Германии, Нидерландах, Франции. В Испании и Италии действующие системы ОМС дополняются развитием систем бюджетного финансирования. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы, а также в Израиле в 1990-е гг. были введены системы ОМС, и бюджетное фи­нансирование сочетается со страховым. Частная система финансиро­вания преобладает в США и Швейцарии.

2.4.2

Реформирование систем финансирования здравоохранения в 1980—1990-е гг.

Реформирование здравоохранения в странах

с развитой рыночной экономикой

*

К 60-м гг. XX в. почти во всех странах с развитой рыночной экономи­кой были созданы общественные системы здравоохранения, доступ- I ibieдля всех или для подавляющего большинства граждан. Замедле­ние темпов экономического роста в 1970-е и 1980-е гг. заставило за­падноевропейские страны искать пути сдерживания роста обществен­ных расходов и повышения эффективности систем здравоохранения.

В 1980—1990-е гг. проводилась политика сдерживания расходов Iiaздравоохранение, которая включала следующее.

1. Регулирование уровня спроса на медицинские услуги и лекар­ственные средства:

введение или развитие систем соплатежей населения за меди­цинскую помощь и лекарственные средства;

снижение суммы страховых взносов для лиц, пользующихся ус­лугами общественной системы здравоохранения в ограниченных пределах;

меры по санкционированию госпитализации; нормирование потребления медицинских услуг путем установ­ления времени ожидания их предоставления.

2. Регулирование предложения медицинских услуг и лекарствен­ных средств:

развитие систем финансового планирования в здравоохранении (включая установление предельных объемов услуг и уровней расхо­дов для их производителей, контроль размеров заработной платы, расходов на фармацевтические препараты и т.п.);

реструктуризация медицинского обслуживания: сокращение ко­личества больничных койкомест в общественной системе здравоох­ранения и замещение относительно более дорогостоящего стацио­нарного лечения менее дорогостоящим амбулаторным лечением или первичным медико-санитарным обслуживанием посредством расши­рения сети дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, а также увеличения масштабов оказания медицинской помощи на дому и т.п.;

сокращение численности студентов медицинских вузов и вра­чей;

развитие фармацевтического менеджмента (регулирование пе­речня и количества лекарственных средств, выписываемых врачами

и др.); 11 ji J

расширение масштабов регулирования приобретения и исполь­зования дорогостоящего медицинского оборудования с целью его концентрации, предотвращения бесконтрольного роста и дублиро­вания.

Принятые меры оказались результативными: доля обществен­ных затрат на здравоохранение в ВВП развитых стран лишь незначи­тельно увеличилась в 1980-е гг. — с 5,7% в 1980 г. до 6,1% в 1990 г. и оставалась на уровне 6% в период 1990—1997 гг.

Важнейшим компонентом реформ было внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействие между субъектами обще­ственного здравоохранения. Идеология реформ была идеологией созда­ния рынка внутри системы финансирования общественного здраво­охранения. Но не полноценного рынка, а "квазирынка" (или "внут­реннего рынка", "регулируемого рынка"). Отличия квазирыночной модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в за­падных странах, от "настоящего" рынка заключались в следующем:

■ потребители сами непосредственно не платят за услуги, и их предпочтения опосредуются другими лицами;

■ друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммер­ческие организации;

и отсутствуют рынки труда и капитала;

■ финансовый контроль остается в руках государства;

■ система в целом регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в государственной системе здравоохранения состоял в стремлении найти децентрализо­ванные процедуры управления производителями социальных услуг, которые обеспечивали бы ответственность не административным, а экономическим образом — посредством рыночных механизмов. Суть предлагаемых новых принципов организации общественного финан­сирования здравоохранения воплощала следующая модель распре­деления прав и ответственности тех, кто предоставлял медицинскую помощь населению, и тех, кто ее оплачивал.

1. Плательщики и производители свободны от отношений ад­министративного подчинения и взаимодействуют друг с другом как покупатели и поставщики услуг, заключая контракты, предметом которых являются структура, объемы и стоимость медицинской по­мощи, предоставляемой потребителям.

2. Покупатели не несут ответственности за хозяйственную дея­тельность и финансовое положение производителей.

3. Производители медицинских услуг должны покрывать свои расходы за счет доходов от выполнения заключенных контрактов, они несут финансовую ответственность за результаты своей работы и имеют экономическую заинтересованность в повышении эффектив­ности своей деятельности.

4. Покупатели свободны в выборе тех, с кем они заключают кон­тракты: покупатели могут заключать контракты с любыми произво­дителями и вправе не заключать контракты с теми, чьи услуги доро­же или хуже по качеству. Это означает, что в системах бюджетного финансирования здравоохранения территориальные органы управ­ления здравоохранением не обязаны финансировать только те госу­дарственные медицинские организации, которые расположены на их территории, а могут заключать контракты по своему выбору лишь с частью из них, а также с негосударственными организациями и с организациями, расположенными за пределам своего администра­тивного образования. В системах страхового финансирования стра­ховщики освобождаются от обязанности заключать договор с каждой медицинской организацией, которая оказывала ранее или предпола­гает оказывать медицинскую помощь клиентам, застрахованным дан­ным страховщиком.

5. Производители вправе заключать контракты с любыми заинте­ресованными покупателями (страховщиками, органами управления). Государственные и негосударственные медицинские организации имеют равные права в системе общественного финансирования здра­воохранения.

6. Производители амбулаторно-поликлинических услуг наделены правами частичного фоцдодержания: они имеют возможность опла­чивать услуги специалистов, проведение диагностики, а также часть видов стационарной помощи. Производители-фондодержатели имеют право выбора производителей, которым они направляют своих паци­ентов для консультаций, диагностики и лечения, и сами рассчитыва­ются из своих средств за предоставленную их пациентам помощь.

7. Потребители медицинских услуг свободны в выборе врачей и медицинских организаций, а также в выборе страховщиков в систе­мах обязательного медицинского страхования.

Такая модель внедрялась в странах и с бюджетными, и со стра­ховыми системами финансирования здравоохранения. Наиболее пос­ледовательно она была реализована в Великобритании, Новой Зе­ландии и Швеции. Только там врачи общей практики были наделены правами частичных фондодержателей.

Результаты рыночных преобразований не были разрушительны­ми для системы здравоохранения, как того опасались противники реформы, но и не оказались столь радикальными, чтобы оправдать надежды ее сторонников. Наиболее очевидными оказались измене­ния в социально-культурной составляющей медицинского обслужи­вания: повысился социальный статус врачей общей практики, уси­лилось внимание к ним со стороны органов управления здравоохра­нением, менеджеров и врачей, работающих в стационарах. Произошло осознание необходимости экономии средств. Благодаря заключению контрактов покупатели и производители стали лучше понимать, ка­кие виды медицинской помощи они должны предоставлять, кому, по каким стандартам и по какой цене.

Проведение рыночно ориентированных реформ имело очевид­ные позитивные результаты с политической точки зрения. Они стали средством "тонизирования" деятельности органов здравоохранения, активизации их усилий по регулированию предоставления медицин­ской помощи в интересах населения, а не в интересах самих врачей и медицинских организаций. В конце 1990-х гг. в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции с приходом к власти лейбористов и соци­ал-демократов приоритеты политики в сфере здравоохранения были изменены: развитие конкуренции между производителями и между покупателями больше не рассматривается в качестве главной движу­щей силы повышения эффективности здравоохранения. Конкурен­ция не упразднена, но приоритет отдается развитию сотрудничества между покупателями и производителями медицинских услуг: внедре­нию процедур совместного планирования и заключению долгосроч­ных контрактов вместо ежегодных. Издержки, связанные с ежегод­ным заключением договоров (затраты на сбор и анализ информации, экономические расчеты, подготовку контрактов и их согласование), расцениваются как слишком высокие по сравнению со степенью роста эффективности медицинского обслуживания.

Важно особо подчеркнуть, что переход от квазирыночной моде­ли взаимоотношений между государственными органами как поку­пателями медицинских услуг и их производителями к развитию от­ношений сотрудничества между ними не был вызван убедительными свидетельствами провалов квазирыночной модели. Он стал следстви­ем прихода к власти партий, руководствующихся иными идеологи­ческими представлениями о роли и возможностях государства и рынка. Следует также принять во внимание, что такой отказ от квазирыноч­ной модели не стал повсеместным. Страны Восточной Азии начали (Китай и Тайвань) или планируют (Япония) реформирование систем общественного финансирования здравоохранения, направленное на развитие квазирыночных отношений: контрактирования, конкурен­ции производителей медицинских услуг, конкуренции страховщиков. 11ричем в Китае пошли дальше всех и в 1999 г. ввели индивидуальные накопительные счета, на которые зачисляются средства обязатель­ного медицинского страхования, а их последующее использование зависит от выбора страховщиков и производителей медицинских ус­луг, который делают сами застрахованные.

Реформирование здравоохранения в странах с переходной экономикой

В иостсоциалистических государствах реформирование здравоохра- I (сния рассматривалось в качестве одной из важных составных частей широкомасштабных политических и экономических преобразований. 11о причины и цели реформирования здравоохранения существенно (гш мчались от тех, которые были в западноевропейских странах. Соци­алистические системы здравоохранения функционировали неэффек­тивно из-за чрезмерно централизованного управления, избыточного количества врачей и недостаточной их обеспеченности медицинским оборудованием в сравнении с западными странами. Реформы стали выражением стремления увеличить финансирование общественного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и повысить его эффективность путем изменений в организации фи­нансирования медицинской помощи.

Главным компонентом реформ стало введение обязательного медицинского страхования. Это расценивалось как реальный путь получения новых гарантированных источников финансирования и как действенное средство повышения эффективности системы ме­дицинского обслуживания. В 1990-е гг. обязательное медицинское страхование было введено в Венгрии, Вьетнаме, Словении, Эсто­нии, Латвии, России, Чехии, Словакии, Албании, Монголии, Гру­зии, Казахстане, Румынии. При этом в Венгрии и Эстонии система обязательного медицинского страхования была объединена с систе­мой социального страхования, и эта объединенная система стала финансировать расходы на медицинскую помощь и выплату пособий по временной нетрудоспособности.

В большинстве стран были введены обязательные взносы на ме­дицинское страхование и для работодателей, и для работников. Разме­ры взносов сильно различаются, составляя от 3 до 20% заработной платы. Практически во всех странах дополнительным источником фи­нансирования фондов ОМС являются бюджетные ассигнования, ко­торые направляются в качестве платежей за неработающее население в целом или за его отдельные категории. Страховщиками в системах ОМС стали специально созданные государственные учреждения — фонды медицинского страхования или больничные кассы, имеющие сеть территориальных отделений. Везде фонды медицинского страхо­вания являются, как правило, квазигосударственными организация­ми, автономными по отношению к государственному бюджету и ми­нистерству финансов, хотя степень этой автономии неодинакова.

В большинстве стран территориальные отделения фондов моно­польно выполняют функции страховщиков и покупателей медицин­ских услуг дяя всего населения, проживающего на соответствующей территории. Условия для конкуренции страховщиков за привлечение большего количества застрахованных предусмотрены моделями ОМС лишь в нескольких странах (Россия, Чехия).

2.5

Формы оплаты медицинских услуг

Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Важнейшим фактором эффективности систем общественного фи­нансирования здравоохранения является организация финансирова­ния производителей медицинских услуг.

Применяются следующие основные методы оплаты амбулатор­но-поликлинической помощи:

■ по смете доходов и расходов (сметное финансирование);

■ отдельных услуг;

■ отдельных у<*луг по балльной шкале;

■ пролеченных больных (случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания);

■ по подушевому нормативу за каждого обслуживаемого (при­крепленного к врачу или поликлинике).

Сметное финансирование. Финансовые средства планируются и выделяются их получателю по статьям экономической классифика­ции бюджетных расходов. В России перечень этих статей включает расходы на оплату труда, начисления на фонд оплаты труда, при­обретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвен­таря, продуктов питания, оплату горюче-смазочных материалов, прочих расходных материалов, затраты на командировки, оплату транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, оплату те­кущего ремонта зданий и оборудования, затраты на приобретение оборудования и предметов длительного пользования, на капиталь­ный ремонт, на капитальное строительство и др. Размер финансо- иых средств рассчитывается в зависимости от категории и пропуск­ной способности ЛПУ (число амбулаторно-поликлинических посе­щений врачей за смену). Для обоснования требуемых средств по каждой статье используются нормативы штатного расписания и оплаты труда, нормативы расходов на питание больных и медика­менты и т.д., которые устанавливаются в расчете на показатели пропускной способности и дифференцируются по видам и катего­риям учреждений. Реально выделяемые ЛПУ средства определяют­ся на основе сумм их финансирования в прошлый период по от­дельным статьям и обоснования расходов, рассчитанных с исполь­зованием имеющихся нормативов.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению и ограничены в праве перераспределять их между разными статьями расходов. В случае экономии расходов по какой-то статье по итогам года финансовые органы стремятся умень­шить планируемые расходы учреждения на следующий год по ука­занной статье на сумму полученной экономии.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к при­меру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудова­ния в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное фи­нансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обес­печения эффективного использования ресурсов. Главный его недо­статок связан с тем, что выделение средств осуществляется без увяз­ки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использо­ванию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования. До начала 1990-х гг. финансирование практически всех ЛПУ в нашей стране осуществлялось этим методом.

Метод оплаты отдельных услуг. Финансирование осуществляет­ся путем оплаты услуг, фактически оказанных пациентам. Оплата осуществляется по фиксированным тарифам, которые устанавлива­ются государством или определяются по соглашению между финан­сирующей стороной и производителями медицинских услуг.

Основные преимущества данного метода состоят в том, что он обеспечивает прямую зависимость доходов производителя (врача, медицинской организации) от объема услуг, стимулирует рост объе­ма выполняемых услуг, предполагает предоставление детальной информации плательщику (страховщику или органу управления здра­воохранением) о том, какие услуги, в каком объеме и кому были оказаны.

Недостатки этого метода являются прямыми продолжениями его достоинств. Он стимулирует к завышению объема оказываемых услуг, неоправданному с клинической точки зрения. Врачи направляют па­циентов на дополнительные обследования и консультации, проводят дорогостоящие лабораторные исследования и т.п. Парадоксальным следствием применения такого метода является то, что врачи оказы­ваются заинтересованными в наличии большего числа больных людей и не заинтересованы в профилактических мероприятиях, так как это сокращает потребность в более дорогих медицинских услугах, которые требуются для лечения уже заболевших.

Применение этого метода требует введения и обработки боль­ших объемов информации, что требует значительных ресурсов, в том числе затрат времени самих врачей.

При использовании данного метода финансирующей стороне трудно планировать общий размер расходов, которые потребуются для оплаты медицинской помощи тем гражданам, за лечение которых они несут финансовую ответственность. В результате плательщик в общественной системе здравоохранения может попасть в трудную экономическую ситуацию. Именно так случилось в Чехии в 1993 г.: при введении системы ОМС метод сметного финансирования ме­дицинских учреждений был повсеместно заменен методом оплаты услуг по факту. Через полгода страховые фонды оказались на грани банкротства.

Метод оплаты отдельных услуг по балльной шкале. Финансиро­вание осуществляется путем оплаты услуг, фактически оказанных пациентам. Но в отличие от метода, рассмотренного выше, в данном случае каждая отдельная услуга не имеет фиксированной цены, а оценивается в баллах, начисляемых в соответствии со специальной шкалой. Плательщик заранее объявляет общую величину средств, которые он имеет для оплаты амбулаторно-поликлинической помо­щи в течение года. По итогам работы врачей за год определяется цена одного балла путем деления имеющихся денежных средств на об­щую сумму баллов, набранных всеми врачами. Оплата каждого врача производится путем умножения количества набранных им баллов на рассчитанную цену одного балла.

Данный метод оплаты обладает всеми преимуществами метода оплаты за отдельную услугу и такими же недостатками за исключе­нием одного: он дает возможность планировать общий объем затрат на оказание медицинской помощи.

Метод оплаты случаев амбулаторно-поликлинического обслужи­вания. В простейшем варианте этого метода производится оплата каж­дого амбулаторно-поликлинического посещения. Устанавливается средняя цена одного посещения и оплачивается фактическое число посещений безотносительно к тому, какой объем медицинских услуг был при этом оказан каждому больному. В более сложных вариантах случаи амбулаторно-поликлинического обслуживания классифици­руются по типам заболеваний (нозологическим группам). Лечение больного оплачивается в соответствии с нозологической группой по соответствующему тарифу.

Такой метод оплаты создает экономические стимулы к увеличе­нию числа пролеченных больных и одновременно к сокращению сроков лечения каждого больного и количества услуг, оказываемых при лечении каждого отдельного случая. Такое сокращение может происходить в ущерб клинической целесообразности. Для примене­ния этого метода требуется меньший объем собираемой и обрабаты­ваемой информации и меньший уровень управленческих расходов, чем при использовании методов оплаты отдельных услуг. Но соответ­ственно сложнее обеспечить контроль за фактическими объемами и качеством оказанных пациентам медицинских услуг.

Сложность лечения заболеваний, даже отнесенных к одной но­зологической группе, существенно варьируется. Применение рас­сматриваемого метода порождает у производителей стремление к "сбиванию сливок" — лечить больных с относительно более просты­ми случаями и избегать относительно более сложных случаев лече­ния, направляя таких больных, например, сразу в стационар, хотя они могли бы быть пролечены амбулаторно.

Метод оплаты по подушевому нормативу. Врач или медицинс­кая организация получают средства за каждого прикрепленного к ним человека вне зависимости от объемов реально оказываемой ими медицинской помощи. Оплата производится по подушевым норма­тивам. В простейшем случае — одинаковым для всех категорий об­служиваемых, в более сложных — дифференцированным в зависи­мости от социально-демографических характеристик обслуживаемо­го контингента. Этот метод, в отличие от других, создает экономи­ческий интерес к проведению профилактической работы. Чем мень­ше будет заболеваемость, тем больше у врача оказывается свободно­го времени, больше возможностей расширить круг обслуживаемых граждан и соответственно больше заработать.

Применение такого метода облегчает планирование расходов на медицинскую помощь и требует невысоких административных рас­ходов. Он стимулирует к уменьшению числа амбулаторно-поликли- нических посещений и сроков лечения больных, но при этом порож­дает опасность необоснованного сокращения объемов медицинской помощи. Обеспечение контроля за реальным объемом оказанной медицинской помощи здесь связано с большими сложностями, чем при использовании других методов.

Не существует метода оплаты медицинской помощи, предпоч­тительность которого по сравнению с другими методами безусловна. Каждый метод должен оцениваться с позиций соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохране­ния и с учетов издержек его реализации. Например, если ставится задача увеличения объемов профилактических мер против возникно­вения и/или обострения заболеваний, то нужно использовать метод подушевой оплаты. Одновременно можно дополнительно оплачивать высокоэффективные профилактические мероприятия (включая оп­лату выявления определенных заболеваний на амбулаторном этапе, своевременную вакцинацию и др.), т.е. сочетать метод подушевой оплаты с методом оплаты отдельных услуг.

Если ставится задача ограничения роста расходов государства на предоставление медицинской помощи, то для ее решения можно использовать метод подушевой оплаты в комбинации с оплатой от­дельных (профилактических и стационарозамещающих) услуг или применять метод оплаты отдельных услуг по балльной шкале.

В России в настоящее время применяются все из перечисленных выше методов оплаты, за исключением оплаты услуг по балльной шкале. Решения о выборе методов оплаты принимаются органами управления субъектов Российской Федерации, территориальными фондами ОМС. Наибольшее распространение получили методы оп­латы отдельных услуг и законченных случаев лечения (см. табл. 2.2).

Таблица2.2 Год Распределение по методам оплаты, %   по смете расходов по поду­шевому норма­тиву отдель­ных услуг закон­ченных случаев лечения сочетание разных методов   32,0 28,9 11,1 24,3 3,7   17,5 15,3 43,0 24,2 —

Источник: данные Федерального фонда ОМС.

Методы оплаты стационарной помощи

Применяются следующие основные методы оплаты стационарной медицинской помощи:

■ по смете доходов и расходов (сметное финансирование);

■ отдельных услуг;

■ по количеству койкодней;

■ по числу пролеченных больных;

■ законченных случаев госпитализации;

■ согласованных объемов медицинской помощи (глобальный бюджет).

Распределение амбулаторно-поликлинических учреждений, включенных в систему ОМС России, по методам оплаты услуг

Сметное финансирование. Этот метод финансирования стацио­наров имеет те же самые характеристики, что и сметное финансиро­вание амбулаторно-поликлинических учреждений. Отличие состоит в том, что планируются расходы на питание больных, чего обычно не предусматривается при финансировании амбулаторно-поликлиничес­ких учреждений. В качестве показателей пропускной способности ста­ционаров, используемых при установлении нормативов затрат и рас­чете потребности в финансовых ресурсах, берутся показатели коли-

Метод оплаты отдельных услуг. Его применение для оплаты ста­ционарной помощи ничем не отличается от оплаты амбулаторно- поликлинической помощи. Следует лишь отметить, что этот метод редко применяется в общественных системах финансирования здра­воохранения.

Метод оплаты по количеству койкодней. Работа стационара оп­лачивается по количеству фактически проведенных в нем пациента­ми койкодней. В простейшем варианте устанавливается единый та­риф оплаты одного койкодня вне зависимости от типа заболевания и сложности лечения. В более развитых вариантах применяются тари­фы, дифференцированные по отделениям стационара: для терапев­тического, общего хирургического, гинекологического и т.д., уста­навливаются разные значения тарифа за один койкодень.

В отличие от сметного финансирования, данный метод обеспе­чивает прямую зависимость доходов стационара от фактического, а не планируемого объема оказанной помощи. Но измерение этого объема ведется в слишком агрегированных показателях. Это побуж­дает стационары к необоснованному с клинической точки зрения сокращению количества медицинских услуг, предоставляемых па­циентам, и к изменению структуры заболеваний пролеченных боль­ных. Стационары заинтересованы лечить больше пациентов с менее сложными заболеваниями. Выгодным становится удлинение сроков госпитализации, так как экономической особенностью стационар­ного лечения являются большие затраты на пациента в первые дни его госпитализации (проведение диагностических исследований, операции или интенсивного терапевтического лечения, послеопера­ционная интенсивная реабилитация) и меньшие расходы на этапе реабилитации.

В сравнении с методом оплаты отдельных услуг данный метод требует меньших административных расходов и меньшего объема обрабатываемой информации, но при этом усложняется контроль за объемами оказанных услуг.

Метод оплаты по числу пролеченных больных. Оплата осуществ­ляется по фактическому числу лечившихся больных по средней сто- и мости лечения одного больного в каждом профильном отделении (терапевтическом, общей хирургии, урологическом и т.д.). Этот ме­тод стимулирует к сокращению сроков госпитализации, но одновре­менно — к сокращению объема оказываемых услуг и отбору пациен­тов с менее сложными случаями. Административные издержки, свя­занные с применением этого метода, аналогичны издержкам в слу­чае оплаты по количеству койкодней.

Метод оплаты законченных случаев госпитализации. Оплата про­изводится по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами заболеваний или медико-эко- номическими стандартами лечения отдельных групп заболеваний (на­пример, случаи лечения острого аппендицита, холицестита, инфар­кта миокарда и т.д.). Медико-экономические стандарты устанавлива­ются таким образом, чтобы учесть различия в сложности лечения разных случаев заболеваний: например, разные стандарты лечения и разные тарифы предусматриваются для случая астмы и для слу­чая астмы с сопутствующим заболеванием. Этим ослабляются сти­мулы к отбору больных с относительно простыми для лечения слу­чаями.

Внедрение данного метода требует больших затрат на разработку системы медико-экономических стандартов и использования относи­тельно больших объемов текущей информации, чем в случаях оплаты койкодней и пролеченных больных. Однако здесь получаемый стацио­наром доход в большей мере отражает результаты его работы. Вместе с тем этот метод создает стимулы к сокращению сроков лечения и одно­временно к необоснованному сокращению объемов медицинской по­мощи, оказываемой каждому больному. Для противодействия этому необходимо контролировать соблюдение установленных стандартов лечения различных заболеваний.

Метод оплаты согласованных объемов стационарной медицинс­кой помощи. Этот метод имеет еще одно, часто используемое назва­ние — метод глобального бюджета. Его суть состоит в том, что финан­сируется предварительно согласованный объем медицинской помо­щи, но в отличие от сметного финансирования, средства выделяют­ся стационару без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от его мощностных характеристик. Финансирующая сторона согласовывает со стационаром количество пациентов по каждому про­фильному отделению или даже по отдельным нозологическим груп­пам заболеваний, которое он обязуется пролечить в течение года, и общий размер выделяемых ему финансовых средств. Получив сред­ства, стационар далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае если было пролечено меньшее количество па­циентов, чем планировалось, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициен­том (например, 75% тарифа). Если пролечено большее количество пациентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.

Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помо­щью планирования объемов оказываемой помощи можно оптимизи­ровать структуру загрузки стационаров и потоков пациентов. Другие методы финансирования предполагают оплату фактически оказан­ных объемов медицинской помощи, измеренных с помощью тех или иных показателей. Они воспроизводят сложившуюся структуру ока­зания медицинской помощи. Напротив, применение метода оплаты согласованных объемов помощи дает возможность преодолеть прак­тику сохранения нерационально используемого коечного фонда, и в частности закрыть ненужные мощности.

Рассматриваемый метод оплаты дает больницам право свобод­но распоряжаться поступившими средствами и оставлять себе полу­чаемую экономию. Он создает наиболее сильные стимулы к эффек­тивному использованию имеющегося ресурсного потенциала, и в частности к расширению масштабов применения более экономич­ных по сравнению с госпитализацией стационарозамещающих тех­нологий. Вместе с тем данный метод стимулирует необоснованное уменьшение объемов предоставляемых пациентам медицинских услуг, недолечивание пациентов, уклонение от соблюдения согла­сованных показателей структуры и объемов оказываемой помощи. Для противодействия этому нужна развития система внешнего мо­ниторинга за работой стационара, количеством и качеством оказы­ваемых услуг.

В нашей стране наиболее распространенным в настоящее время является метод оплаты законченных случаев госпитализации. Актив- I ю применяется и метод оплаты по количеству койкодней (см. табл. 2.3). Метод оплаты согласованных объемов медицинской помощи пока применяется в единичных случаях в экспериментальном порядке.

Распределение больничных учреждений, включенных в систему ОМС России, по методам оплаты стационарной медицинской помощи

Управленцам представляется менее сложным и более надежным кон­тролировать объемы и качество оказанной медицинской помощи при оплате фактических показателей работы ЛПУ (по числу пролечен­ных больных, законченных случаев госпитализации и т.п.), чем при использовании метода глобального бюджета.

Таблица 2.3 Год Распределение по методам оплаты, %   по смете расходов по средней стоимости пролечен­ного больного закон­ченных случаев госпита­лизации по коли­честву койко­дней сочетание разных методов   14,2 9,2 47,6 23,9 5,0   10,8 5,0 56,7 27,4 —

Источник: данные Федерального фонда ОМС.

Предпочтительность выбора того или иного метода оплаты оп­ределяется степенью его соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохранения и сравнительной величиной издержек его применения. Обычно они связываются с затратами на разработку соответствующих показателей, форм от­четности и с ежегодными затратами на выполнение соответствую­щих расчетов, заполнение форм, подготовку отчетов и т.д. Однако издержки внедрения нового метода (институциональные издерж­ки) включают также издержки контроля за соблюдением установ­ленных правил. В российских условиях наиболее существенными ог ­раничениями для организационно-экономических нововведений яв­ляются возможности государственных учреждений обеспечить пол­ноценное внедрение нововведений и контролировать соблюдение
фондами ОМС, страховыми организациями, ЛПУ установленных государством требований к объемам и качеству медицинской помо­щи, оказываемой гражданам. В наших условиях жизнеспособными являются те институциональные нововведения, издержки по конт­ролю за соблюдением которых невысоки, а издержки уклонения, наоборот, значительны. При учете вышеуказанных соображений наи­более предпочтительной представляется следующая схема оплаты стационарной помощи: совместное планирование медицинской орга­низацией и страховщиком согласованных объемов медицинской по­мощи и размеров их оплаты; произведение оплаты законченных случаев госпитализации по факту, но в пределах запланированных объемов.

2.5.3

Формы участия населения в оплате медицинских услуг

В системах государственного финансирования здравоохранения час­то предусматривается соучастие населения в расходах на предостав­ляемую им медицинскую помощь. Примерно в половине стран За­падной Европы в системе общественного здравоохранения преду­сматриваются соплатежи пациентов в случае первичного врачебного приема и примерно в половине стран — соучастие в расходах в про­цессе стационарного и специализированного амбулаторного лечения. При этом практически везде суммы, доплачиваемые пациентами, ог­раничены установленными максимально допустимыми размерами. Это защищает лиц с длительными сроками лечения от чрезмерных расхо­дов. Например, в Германии пациенты госпиталей должны платить 11 марок за день пребывания, но не свыше 14 дней за год. Малоимущие и хронически больные несут меньшие обязательства по соучастию в расходах или полностью освобождены от них. Так, в Ирландии уро­вень покрытия государством расходов на медицинскую помощь увя­зан с уровнем дохода пациентов. Лица с низкими доходами почти ничего не доплачивают. Лица со средними доходами имеют свобод­ный или субсидируемый доступ к широкому кругу медицинских ус­луг. Небольшая наиболее богатая часть населения обязана платить за основную часть получаемых медицинских услуг или самостоятельно страховаться.

Нужно особо подчеркнуть, что механизмы соучастия в расходах вводились на Западе с целью ограничить чрезмерное потребление медицинской помощи и сдерживать таким образом рост государствен­ных расходов на здравоохранение. В странах, находящихся на более низких уровнях развития, главной функцией легальных соплатежей обычно является снижение нагрузки на государство по финансиро­ванию здравоохранения.

Соплатежи населения легализованы в ряде стран с переходной экономикой: Венгрии, Киргизии, Латвии, Хорватии, Чехии, Эсто­нии. В Латвии в 1995 г. правительство приняло решение об установ­лении частичной оплаты больными медицинских услуг — до 25% их стоимости. Медицинская помощь детям и инвалидам, а также сроч­ная медицинская помощь остаются бесплатными. В Чехии в 1997 г. введена оплата населением больничного обслуживания в размере 80 крон (2,3 долл. США) за день пребывания в госпитале и оплата скорой помощи в размере 50 крон за вызов. В Эстонии с апреля 1995 г. взимается плата в размере 5 эстонских крон (40 центов США) за каждое посещение врача. Первоначально она была установлена для всех лиц, но благодаря политическому давлению через несколько месяцев от нее были освобождены пенсионеры, инвалиды и дети. В Казахстане в 1998 г. принят закон, разрешающий правительству определять порядок сооплаты гражданами медицинской помощи сверх бесплатного гарантированного объема медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

В России многие медицинские организации полулегально ввели соплатежи населения за медицинскую помощь, которая формально должна предоставляться бесплатно. Это вызвано недостаточностью размеров государственного финансирования здравоохранения. На практике используются разные формы оплаты населением медицин­ской помощи: лечения в целом, отдельно лекарств, лабораторных анализов, услуг врачей и другого медицинского персонала. Оплата производится как через кассу соответствующих учреждений, так и минуя кассу — прямо "в руки". Теневые соплатежи существуют и в других странах Восточной Европы и СНГ.

2.6

Организация здравоохранения в России

2.6.1

Принципы организации советской системы здравоохранения

Существующая российская система здравоохранения во многом уна­следовала принципы организации советской системы здравоохране­ния^[4], главными характеристиками которой являлись:

■ право на бесплатную медицинскую помощь для всего населения;

■ финансирование здравоохранения из государственного бюд­жета и средств государственных предприятий;

■ предоставление медицинской помощи государственными ле­чебно-профилактическими учреждениями;

■ предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в по­ликлиниках, объединяющих врачей разных специальностей;

■ централизованная система административного управления.

Право всех граждан государства на бесплатное получение меди­цинской помощи было провозглашено в Советской России в 1918 г. впервые в мире. Для обеспечения этого права была создана разветв­ленная сеть лечебно-профи