Осмотр сосудов

Осмотр области сердца.

С помощью осмотра можно обнаружить так называемый сердечный горб (выпячи­вание грудной клетки), развивающийся в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в дет­ском возрасте, т. е. когда еще не произошло окостенение хрящей.

Ритмически возникающее синхронно с деятельностью сердца выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области его верхушки носит название верху­шечного толчка. Он вызывается ударом верхушки серд­ца при его сокращении о грудную стенку.

Если в области сердца вместо выпячивания наблю­дается ритмическое втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Он отмечается при сращении париетального и висцерального листков перикарда в случае облитерации или сращения послед­него с соседними органами.

Если область верхушечного толчка у худощавых лю­дей располагается напротив ребра, толчок незаметен;

Кроме верхушечного, бывает сердечный толчок. Он отражает в основном работу правого желудочка сердца. При гипертрофии и дилятации правого же­лудочка появляется рез­ко выраженная видимая невооруженным глазом пульсация в нижней части грудной и надчревной области. При аневризме (расши­рение) аорты может быть видно пульсирующее выпячивание в области грудины.

Резко выступающие и извитые ви­сочные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

При осмотре шеи у больного с недостаточностью кла­пана аорты можно видеть пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться свое­образный феномен, выражающийся в покачивании го­ловы (симптом Мюссе). Он возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Симптом «пляски каротид» иногда сочетается с пульсацией подключичных, плече­вых, лучевых и других артерий и даже артериол («пуль­сирующий человек»). При этом можно определить так на­зываемый прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — рит­мичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец. Предкапиллярный пульс можно ви­деть и на слизистой губ при надавливании на них стек­лом (рис. 36, б) или при растирании кожи лба, в резуль­тате чего окраска пульсирующего пятна меняется от ги­перемии к бледности и наоборот.

В вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венознойкрови в правое предсердие. При затруднении оттока че­рез верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туло­вища и кровь направляется сверху вниз, в систему ниж­ней полой вены. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей, а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой ве­ны. При затруднении оттока через воротную вену развивается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в си­стему верхней и нижней полых вен.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление от­тока крови из вен к правому предсердию при повыше­нии давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Сле­довательно, во время систолического расширения арте­рий вены спадаются — отрицательный венный пульс.

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает.

Расширение кожных вен в области рукоятки груди­ны и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения, сдавливающих глубокие вены.

Пальпация области сердца. Дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или об­наружить ее, выявить дрожайие грудной клетки (сим­птом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной меж­ду III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом осно­вание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая ру­ки,— мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тес­но прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в по­ложении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верху­шечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Распространенность (площадь) верхушечного толч­ка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — раз­литым.

Высота верхушечного толчка характеризуется ампли­тудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные тол­чки, что находится в обратно пропорциональной зависи­мости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке,тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также си­лой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мыш­цы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давле­нием, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купо­ла. Поэтому он называется куполообразным (припод­нимающим) верхушечным толчком. Такой толчок явля­ется характерным признаком аортального порока серд­ца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладон­ной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значитель­ную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглажи­вании. Оно образуется при быстром прохождении кро­ви через суженное отверстие, в результате чего возни­кают ее вихревые движения, передающиеся через мыш­цу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощу­щение «кошачьего мурлыканья», определяемое во вре­мя диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте—аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.