Система охраны здоровья в России: состояние, тенденции, перспективы развития

Состояние здоровья населения и проблемы здравоохранения

Состояние общественного здоровья в научной литературе рассматривается через характеристику целого ряда показателей. В их перечне наиболее значимыми являются:

• демографическая ситуация;

• состояние заболеваемости населения;

• состояние санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

• состояние сети лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, их деятельность.

Для характеристики состояния общественного здоровья используются также критерии экономического характера:

• в доле расходов от валового внутреннего продукта (ВВП), направляемая на

здравоохранение;

• структура данных расходов (доля на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические мероприятия и другие мероприятия здравоохранения).

Демографическая ситуация, сложившаяся в России на рубеже столетий, характеризуется следующими показателями:

С 1991 года началось снижение численности населения. К началу 2000 г. численность населения снизилась на 1,9% и составляла 145,7 млн. чел. Сокращение числа жителей отмечается в 68 регионах (из 89 территориально административных единиц), в которых проживает 105 млн. чел. (72% населения страны). Депопуляция (сокращение численности населения в национальных масштабах), обусловленная снижением рождаемости и ростом смертности, становится одной из главных проблем России в 90-е годы XX в. С 1986 по 1998 гг. рождаемость снизилась практически вдвое, а смертность возросла в 1,4 раза. Показатель естественного прироста населения, державшийся в 1986 году на уровне +6,8, в 1994 г. был уже резко отрицательным и составлял — 6,1. В 1999 г. смертность населения составила 14,7, рождаемость — 8,4, естественная убыль составила 6,3 на 1000 населения.

К началу 2000 г. структура населения России претерпела изменения. Доля детей уменьшилась до 19%, а лиц старше трудоспособного возраста увеличилась до 20,9%. Число лиц 70 лет и старше увеличилось на 2,3 млн. и составило в 1998 г. 11,8 млн. (8,1% всего населения). Отмечающееся старение населения значимый фактор, влияющий на объем потребления медицинской помощи, поскольку на долю лиц пожилого возраста приходится в 3,5 раза больше амбулаторно-поликлинических посещений и дней госпитализации.

Динамика численности населения трудоспособного возраста в 1991-1998 гг. имела тенденцию к росту и составляла соответственно 83,8 и 84,8 млн. чел. Однако, в первую очередь, это связано с миграционным притоком в страну, который в значительной степени и смягчил негативное воздействие на численность и структуру работоспособного населения в сложнейшей медико-демографической ситуации последних лет.

Смертность населения от всех причин смерти, составляла (на 100 тыс. населения) 1119,6 в 1990 году;

• в 1994 г. достигла максимума — 1566,9 (рост к 1990 г. — 40%);

• к началу 1999 г. снизилась до 1364,5 (снижение к 1994 г. — 12,9%), однако данные за 1999 г. свидетельствуют о росте смертности как от всех причин, так и по всем определяющим эти причины классам (1466,4; рост к 1998 г. — 6,95%).

Ведущим классом причин смерти являются болезни системы кровообращения (доля умерших в 1999 году — 55,0%). На втором месте причин смерти находятся злокачественные образования (доля умерших — 14,7 %), а на третьем травмы и отравления (доля умерших — 13,8 %), однако в 1993-1996 гг. травмы и отравления как причины смерти занимали второе место.

В 1999 г. вновь наблюдается рост смертности от стрессогенно-обусловленных причин, в том числе по причине гипертонической болезни в 1,7 раза, ишемической болезни сердца — на 8,5%. Смертность от транспортных происшествий выросла на 12,3%, самоубийств — на 10,5%, убийств — на 12,6%.

Особую обеспокоенность вызывает рост смертности от туберкулеза. За период с 1990 по 2000 г. смертность о туберкулеза возросла с 7,9 до 20,0 на 100 тыс. населения.

Еще одним фактом российской действительности в 90-х гг. стал рост смертности среди трудоспособного населения. За десять лет он (фактор) вырос более чем на 100 тыс. чел. и составляет свыше 520 тыс. чел. в год.2 Особое значение приобретает проблема сверхсмертности мужчин. Это сформировало беспрецедентный —более чем в 10 лет — разрыв в средней продолжительности жизни между мужчинами и женщинами.

Показатель младенческой смертности общепризнанный индикатором социального благополучия общества. Его значение в России в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах. Сохраняется высоким и уровень материнской смертности. Ежегодно в результате осложнений беременности, родов и послеродового периода в России умирает 560-650 женщин. Показатели материнской смертности в стране в 5-10 раз выше, чем в экономически развитых странах мира. Одним из демографических показателей, характеризующих социально-экономическое положение в стране, является показатель ожидаемой продолжительности жизни.

Анализ демографической ситуации, сложившейся в России к концу 90-х гг. свидетельствует, что существование негативных тенденций в её развитии значимо влияет на систему российского здравоохранения. Другой значимой показатель состояния общественного здоровья — заболеваемость населения. За период 1992-1998 гг. общая заболеваемость взрослого населения возросла на 11,1 %, подростков — на 38,7%, детей — на 23,9%.В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания, затем системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, органов пищеварения и костно-мышечной и соединительной ткани.

В последние годы происходит существенный рост первичной заболеваемости населения инсулиннезависимым и инсулинозависимым диабетом, что ведет к высокой степени накопления таких больных в популяции. В целом распространенность заболеваний свидетельствует о том, что в среднем хроническое заболевание имеет каждый взрослый житель страны, а каждый ребенок имеет 1,5 заболевания (в 1997 году на 100 тыс. взрослого населения приходилось 107498,3 заболеваний, а на 100 тыс. детей — 153127,1).

Особое внимание в последнее десятилетие привлекает распространение наркомании и токсикомании. Данный вид социальной девиации особо опасен из-за того, что находит широкое распространение среди подростков. Реальное распространение наркомании среди населения России достаточно сильно отличается от фактически зарегистрированных данных.

В настоящее время имеется выраженная тенденция к росту общей заболеваемости среди подростков по всем классам болезней, особенно по заболеваниям костно-мышечной системы, эндокринной системы, болезней крови и кроветворных органов, новообразований и врожденных аномалий развития. Анализ статистических показателей, характеризующих заболеваемость населения, позволяет утверждать, что к концу XX столетия Россия оказалась далеко в стороне от показателей здоровья населения, характерных для экономически развитых стран.

Влияние состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлено тем, что более двух третей населения России живет в условиях загрязнения атмосферного воздуха, некачественной питьевой воды, необратимых процессов деградации природной среды. Налицо очевидное влияние неблагоприятных условий обитания на состояние здоровья большинства населения России. Такая ситуация усугубляет и без того достаточно напряженную обстановку, связанную с уровнем заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.

Еще одним фактором, влияющим на состояние общественного здоровья, является состояние ресурсов здравоохранения — сети лечебных учреждений и их деятельность. Первичная медицинская помощь оказывалась в 1998 г. 6250 самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Среди них — 1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207 амбулаторий (из них 3986 в сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, 48 консультативно диагностических центров (в том числе 12 детских), 71 центр по профилактике и борьбе со СПИД.

В 1998 г. в системе Министерства здравоохранения функционировало 10450 больничных учреждения: 9350 больниц (из них 5696 — в сельской местности) и 1100 диспансеров, имеющих стационары. В указанных учреждениях было развернуто более 1,6 млн. коек. Обеспеченность больничными койками составляет 113,3 на 10 тысяч населения. Подобные медико-демографические показатели ставят перед системой здравоохранения России определенные проблемы.

Медицинские проблемы:

Смертность (Сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, травмы). Смертность в трудоспособных возрастах (Травмы, ССЗ, новообразования). Рост инфекционных заболеваний и смертности от них. Заболеваемость новорожденных (рост за 10 лет в 3,7 раза).

Здоровье школьников (40% от числа осмотренных — с хроническими заболеваниями, 50% — с морфо-функциональными отклонениями (предболезнь), 10% — подростки, которых можно назвать здоровыми).

• Школьницы-подростки (частота хронических заболеваний у школьниц в 60-е годы — 40%, в 80-е гг. — у 44%, в 90-е гг. у 75%).

• Рост средних показателей заболеваемости туберкулезом.

• Рост венерических заболеваний.

• Рост ВИЧ-инфекции.

• Наркомания

• Алкоголизм

Организационно-управленческие проблемы;

• Определение объемов и способов финансирования бесплатной медицинской помощи.

• Восстановление разумной вертикали управления системой здравоохранения.

• Формирование государственного заказа на предоставление гражданам определенных видов и объемов медицинской помощи.

• Форматирование нормативно-правовой базы здравоохранения. (Законы: «О национальном здравоохранении»; «О государственной системе здравоохранения»; «О частной системе здравоохранения»; «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»).

• Перемещение акцентов в оказании медицинской помощи со стационаров на амбулаторно-поликлиническое звено.

• Разграничение полномочий между Федеральным центром и Субъектами Федерации.

• Меры по поддержанию Федеральных медицинских центров.

• Меры государственного регулирования лекарственного обеспечения населения

• Выравнивание расходов территорий при помощи субвенций на основе совместных договоров между Минздравом и властями субъектов Федераций на следующих условиях:

- повышение доли расходов региональных бюджетов на здравоохранение;

- реструктуризация видов помощи.

Основные положения реформы здравоохранения (причины, цели, задачи, пути реализации)

Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершенствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здравоохранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохранения, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.

Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования различных типов систем здравоохранения.

Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохранения: государственную, страховую, частную. В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов. По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансирования, предусмотренные существующей в обществе в каждый отдельный его период законодательной базой.

История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы только за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытывает на себе подобное стечение обстоятельств, т.е. находится в постоянно изменяющейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возникают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу.

Основным принципом построения любой системы здравоохранения является сохранение равновесия трех главных составляющих: населения — потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь. Любая система здравоохранения имеет цель. которую можно сформулировать как оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья обгцества в целом и каждого гражданина в отдельности.

Государственная система здравоохранения с жестким административно-

экономическим управлением государственной собственностью на основные ресурсы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и качества медицинской помощи, патерналистической моделью взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала восьмидесятых годов. Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских учреждений по смете расходов, 50% которой приходилось на статьи, связанные с заработной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы медицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным ценам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансирование позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего населения) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при затратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась и поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.

Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых.

Основные причины дезинтеграции системы таковы:

• остаточный принцип финансирования;

• нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование);

• недостаток современных медицинских технологий;

• многообразие номенклатуры лечебных учреждений:

• снижение квалификации медицинского персонала догоспитального этапа;

• сохранение таких тенденций развития здравоохранения как специализация (особенно в амбулаторно-поликлинической службе) и централизация;

• снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;

• падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников.

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Рост или снижение заболеваемости населения — главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг. Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранением в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет в условиях переходного периода.

Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли социально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использовать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление. Это связано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату. Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформирования здравоохранения:

• создание новой законодательной базы здравоохранения;

• разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях;

• приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с экономикой страны;

• разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;

• разработка и внедрение организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения в новых условиях.

Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска новых экономических условий существования российского здравоохранения из нескольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохранения модель медицинского страхования. Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целью — организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований финансирования, с привлечением иных, помимо государственных. (Финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населения), преобразований правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача.