Причины. Ультразвуковое исследование обеспечивает возможность неинвазивным безопасным способом оценить состояние паренхимы печени, желчевыводящих путей и желчного

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование обеспечивает возможность неинвазивным безопасным способом оценить состояние паренхимы печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, в том числе и при необходимости срочных исследований у тяжелых больных. Ультразвуковое исследование особенно информативно для визуализации желчных протоков и желчного пузыря: позволяет видеть их размеры, форму, толщину стенок, наличие конкрементов (чувствительность и специфичность метода при холелитиазе — более 95 %). При обструкции желчных протоков с его помощью можно определить локализацию препятствия. Метод результативен при наличии объемных образований в печени (опухоли, абсцессы, кисты). С помощью УЗИ можно получить ценную информацию о других структурных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе об изменениях поджелудочной железы (опухоли, кисты, кальцинаты). УЗИ позволяет определить размеры селезенки, выявить асцит.

Рентгеновские методы исследования:

—оральная холецистография (выполняется после приема контрастного вещества внутрь, позволяет видеть тень желчного пузыря, оценить ее интенсивность, обнаружить камни, в некоторой степени судить о сократимости пузыря);

—внутривенная холангиография (холеграфия) - выполняется после внутривенного введения контрастного вещества, дает возможность визуализировать желчные протоки и желчный пузырь.

Радиоизотопные методы:

— сканирование печени (производится после внутривенного введения изотопа, избирательно накапливающегося в печени, и позволяет оценить состояние печеночной паренхимы, выявить очаговые изменения (опухоли, метастазы, абсцессы).

Пункционная биопсия печени и лапароскопия применяются в случае подозрения на рак печени и желчного пузыря при прогрессирующей желтухе, длящейся более 4 недель, а также неясного происхождения. Пункционную биопсию делают специальной иглой, с помощью которой получают небольшое количество ткани печени для гистологического исследования. С помощью лапароскопа осматривают нижнюю поверхность печени и желчный пузырь.

Хронический гепатит — полиэтиологическое диффузное воспалительно-дистрофическое заболевание печени, не сопровождающееся нарушением дольковой структуры печени и продолжающееся не менее 6 месяцев.

1. Самой частой причиной хронического гепатита является перенесенный острый вирусныйгепатит. Доказанным является переход в хроническую форму острого гепатита, вызванного вирусами В, С, Д, G, а также простого герпеса, цитомегаловируса. Вирусы гепатитов передаются парентеральным путем — через кровь (при медицинских манипуляциях, гемотрансфузиях, татуировках и др.), половым путем (преимущественно вирус В, С) и от матери к плоду. Хронический вирусный гепатит (особенно вызванный вирусом С) может трансформироваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени. Отличительной особенностью гепатита С является латентное и малосимптомное течение, диагноз длительно не распознается и быстро приводит к циррозу и раку печени, этот гепатит называют ласковым убийцей.

2. алкоголь — доказано, что этанол является гепатотропным ядом. Алкоголь повреждает гепатоциты и вызывает аутоиммунные реакции. Доза и продолжительность употребления, необходимые для развития поражения печени, не установлены. Гепатит является одним из вариантов (или стадий) алкогольной болезни печени, которая включает, кроме хронического гепатита, стеатоз (жировое перерождение печени), фиброз, цирроз.

3. токсическое действие лекарственных средств на печень (салицилаты, цитостатики, анаболические стероиды, антибиотики, транквилизаторы и др.).

4. неполноценное питание (недостаток белков и витаминов в пище).

5. отягощенная наследственность.

6. действие токсических веществ на организм (соли тяжелых металлов и др.).

Под влиянием этиологических факторов формируется диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени: дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, развитие соединительной ткани (фиброз). Таким образом развивается в большей или меньшей степени выраженное повреждение паренхимы и стромы печени.

Классификация хронических гепатитов.

По этиологии:

1. аутоиммунный — характеризуется наличием аутоантител против компонентов гепатоцита.

2. токсический;

3. лекарственный;

4. вирусный;

5. алкогольный;

6. метаболический;

7. билиарный;

8. криптогенный – когда этиологию установить не удается и др.

По активности - по степени выраженности повреждений гепатоцитов (цитолиз, некроз), выраженности и локализации клеточной инфильтрации различают:

- активный – протекает агрессивно, с элементами некроза участков печени;

- персистирующий - протекает малосимптомно, доброкачественно.

Клиническая картина.

При хроническом гепатите выявляются следующие синдромы;

Ø астено-вегетативный: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности (у части больных бывает длительное время единственным проявлением гепатита);

Ø болевой - боли или чувство тяжести и переполнения в правом подреберье или эпигастрии, не зависящие или несколько усиливающиеся после приема пищи;

Ø диспептический - тошнота, снижение аппетита, вздутие живота, горечь во рту, отрыжка, неустойчивый стул;

Ø желтуха (желтушное окрашивание слизистых, склер, кожи);

Ø синдром холестаза (зуд кожи, желтуха, темная моча, светлый кал, ксантомы, признаки мальабсорбции жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, проявляющиеся кровоточивостью, болями в костях);

Ø синдром малых печеночных признаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, малиновый язык);

Ø геморрагический (носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, при небольших травмах).

При объективном исследовании можно обнаружить желтуху разной степени выраженности, ксантомы (внутрикожные бляшки), увеличенную и иногда болезненную при пальпации печень.

При хроническом персистирующем гепатите боли в животе умеренного характера, общее состояние удовлетворительное. Печень умеренно увеличена, небольшая желтушность склер.

При хроническом активном гепатите пациенты жалуются на боли и чувство распирания в животе, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, почти полное отсутствие аппетита, повышение температуры тела, слабость. Печень значительно увеличена, наблюдается желтуха, похудание, увеличение лимфатических узлов, геморрагии на коже.

Лабораторные данные.

В общем анализе крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ.

Выделяют лабораторные биохимические синдромы хронического гепатита:

—цитолитический: повышение уровня АЛАТ и АСАТ в сыворотке крови: при легкой степени активности в 3—3,5 раза; при средней степени активности в 3—10 раз; при высокой степени активности более 10 раз;

—мезенхимально-воспалительный: повышенный уровень гамма-глобулинов; повышенная тимоловая проба.

Наличие у больного цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов определенно и однозначно указывают на наличие гепатита, а степень их выраженности — на степень его активности;

— печеночно-клеточная недостаточность: увеличение несвязанного билирубина; снижение содержания альбуминов; снижение протромбинового индекса, фибриногена.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности присутствует не у всех больных хроническим гепатитом и свидетельствует в пользу тяжелого поражения печени.

—холестаз: повышенный уровень щелочной фосфатазы; повышенный уровень связанного билирубина.

Для уточнения этиологии гепатита и исключения прежде всего вирусной этиологии производится исследование маркеров вирусов гепатита.

При скрининговых (ориентировочных) исследованиях вируса В определяют HBsAg, вируса С — анти-НСv, далее при необходимости выполняют весь набор маркеров.

При гепатите проводят исследование мочи на:

—желчные пигменты, появляются в моче при холестазе;

—желчные пигменты в сочетании с уробилином, появляются в моче при выраженном поражении паренхимы печени.

Инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование печени визуализирует изменение контуров и размеров печени, ее структуры, состояние желчных ходов, желчного пузыря, сосудов печени, в частности воротной вены. Сканирование печени выявляет наличие и характер ее структурных изменений. Морфологическое исследование биоптата печени является наиболее достоверным диагностическим критерием хронического гепатита и основным дифференциально-диагностическим тестом.

Осложнения:

- печеночная энцефалопатия (нарушение сознания, изменение личности, расстройство интеллекта и речи, могут быть эпилептические припадки, состояние делирия);

- цирроз печени;

- кровотечения различной локализации.

Лечение.

Двигательный режим зависит от степени активности воспалительного процесса в печени. При малоактивной форме – общий режим, при высокоактивной – постельный.

Рекомендуется диета № 5: питание дробное 4-6 раз в сутки, ограничение соли, жиров, из рациона исключаются жирные сорта мяса, жареные блюда, острые, соленые и копченые, крепкий кофе. Рекомендуется употребление молока и молочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы, блюда из круп, сладкие сорта фруктов и ягод, пюре из овощей. Категорически запрещается употребление алкоголя.

Медикаментозная терапия.

В качестве этиотропной терапии при вирусных гепатитах применяются противовирусные препараты: интерфероны - реаферон, инферон, виферон и др, которые назначаются в дозе 3-5 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев в зависимости от формы вирусного гепатита, а также противовирусные ацикловир, рибавирин и др. Разработаны схемы лечения, согласно которым терапия проводится в специализированных лечебных учреждениях после тщательной диагностики (вирусные маркеры, биопсия печени).

К препаратам базисной патогенетической терапии относят гепатопротекторы: эссенциале в ампулах для внутривенного введения и в таблетках, липоевая кислота, легалон, силибор, ЛИВ-52, гептрал, орнитин. Тепатопротекторы принимаются в течение длительного времени, курсами по 1-3 месяца. Они повышают устойчивость клеток печени к вредным воздействиям, стимулируют клеточную регенерацию.

Витаминные препараты улучшают регенерацию клеток печени: витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота и др.

При выраженной активности заболевания используются глюкокортикостероиды ( преднизолон, дексаметазон и др.) Цитостатики назначаются в специализированных лечебных учреждениях обычно при аутоиммунном гепатите.

При наличии синдрома холестаза применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан).

При лечении тяжелых форм ХГ с признаками печеночной недостаточности используется гемосорбция, плазмаферез. Проводится дезинтоксикационная терапия гемодезом, 5% глюкозой — внутривенно капельно. При развитии печеночной энцефалопатии с целью уменьшения всасывания аммиака в кишечнике применяют лактулозу (дюфалак). При выраженном кожном зуде назначаются: холестирамин, антигистаминные препараты.

Желчегонные препараты и препараты, содержащие желчь, при хроническом гепатите противлпоказаны!

Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим персистирующим гепатитом в неактивной стадии.

Профилактика.

Первичная профилактика ХГ заключается в профилактике и эффективном лечении острого вирусного гепатита, в рациональном питании, борьбе с алкоголизмом, наркоманией и в использовании лекарственных средств строго по назначению врача. Основное внимание уделяется тщательной обработке инструментов в медицинских учреждениях, использованию разовых инструментов и материалов. Медицинский персонал (особенно процедурные и операционные медицинские сестры, хирурги, акушеры) должен использовать перчатки, при повреждении кожи и контакте с кровью больного вирусным гепатитом показана экстренная профилактика гамма-глобулином. В медицинских учреждениях имеются инструкции, регламентирующие все правила работы и защиты медицинского персонала. Необходима широкая разъяснительная работа среди населения в отношений путей распространения вирусных гепатитов: полового — использование презервативов, при нанесении татуировок общими инструментами, в среде наркоманов при использовании общих шприцев.

Профилактика алкогольных поражений состоит в разъяснении вреда алкоголя как гепатотропного яда.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациентов, больных хроническим гепатитом. Больные находятся на диспансерном наблюдении с контролем два и более раз в год (в зависимости от активности процесса и необходимости контроля при длительном применении интерферона или других активных методов лечения). Примерная схема диспансерного наблюдения: кратность посещения — 2 раза в год; обследования: анализ крови общий — 2 раза в год; анализ крови биохимический — 2 раза в год; УЗИ печени — 1 раз в год.