Основные этапы атерогенеза

Sd коронарной недостаточности (КН)

Тотальная СН

Клинические проявления ХПЖН

Исследование органов кровообращения.

Осмотр. Дилатация ПЖ → сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация

Расширение ВПВ → выбухание шейных вен, «-» венный пульс (не совпадает с сердечным толчком).

Перкуссия. Расширение правой границы сердца вправо.

Аускультация. I тон ослаблен в 4-ой точке аускультации (основание мечевидного отростка) + там же функциональный систолический шум (относительная недостаточность трикуспидального клапана). II тон - резко металлический, раздвоение на ЛА.

Исследование печени. Выбухание правого подреберья, его болезненность. Печень увеличена в размерах, нижний край болезненный (за счет растяжения глиссоновой капсулы).

Причины: - стеноз трикуспидального клапана (только врожденный порок!)

- ХНЗЛ → ↑ давления в МКК (вторичная лёгочная гипертензия)

- первичная лёгочная гипертензия (врождённые аномалии сосудов МКК)

Вначале гиперфункция → затем гипертрофия → дилатация ПЖ

NB! Дилатация ПЖ, развившаяся вследствие ↑ давления в МКК - «лёгочное сердце».

«Лёгочное сердце» м.б.:

• острым (ТЭЛА);
• подострым (недостаточность трёхстворчатого клапана, аортальные пороки, тотальная недостаточность кровообращения);
• хроническим (лёгочная гипертензия)

Основные жалобы:

В начале - боли в правом подреберье (нарушение оттока венозной крови → портальная гипертензия)

Нарушается отток венозной крови и от кишечника → расстройства стула (диарея/запор), кишечная диспепсия.

Жажда, олигурия, никтурия (в горизонтальном положении ↑ кровоток в почках)

NB Олигурия + никтурия = ХПЖН, полиурия + никтурия = почечная недостаточность.

Отёки на нижних конечностях (отёки → ↑ массы тела)

Общие жалобы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость.

Причины: - миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии

- сочетанные пороки

- острая КН

- хроническая КН

ХКН.

Причины: - АС (облитерирующий, стенозирующий) коронарных артерий - ИБС;

- системные заболевания СТ (васкулиты) - СКВ, узелковый периартериит;

- выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (ГБ, аортальные пороки) → мышца утолщена, а d сосудов прежний;

- спазм коронарных артерий.

1. Стенка артерии в норме (свободный ток артериальной крови, богатой О₂)

2. Образование липидных пятен - липоидоз (накопление ЛП в интиме с образованием липидных пятен)

3. Формирование фиброзной бляшки - липосклероз (интима утолщается, в ней накапливаются ГМК и синтезируемое ими межклеточное вещество, из которого образуется фиброзная покрышка. Фиброзные бляшки резко суживают просвет сосуда)

4. Образование атеромы - атероматоз (распад ЛП-ых комплексов в толще фиброзной бляшки)

5. Клинические проявления АС:

- разрушение фиброзной покрышки (атероматозная язва)

- кровоизлияние в толщу бляшки

- образование тромботических наложений на месте атероматозной бляшки

На этой стадии развиваются тромбоз, эмболия, аневризма сосуда, аррозивное кровотечение.

ОКН.

Причины: - тромбоз (атеротромбоз) коронарных артерий;

- инфаркт миокарда;

- нестабильная стенокардия.

1. Стенокардия

• стенокардия напряжения - на высоте физической нагрузки (повышается потребность сердца в О₂)

Выделяют 4 функциональных класса стенокардии напряжения:

1 ФК: боли при ходьбе на расстояние >500 метров

2 ФК: боли при ходьбе на расстояние 100-500 метров

3 ФК: боли при ходьбе на расстояние 50-100 метров

4 ФК: боли при ходьбе на расстояние <50 метров по ровной местности, в покое

ФК ОТРАЖАЕТ СТЕПЕНЬ СУЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ!!!

Стенокардия напряжения делится на стабильную и нестабильную.

Приступы стабильной стенокардии при определенной (одинаковой) физической нагрузке, длятся определенное время, хорошо купируются НГ. Стабильная стенокардия является признаком медленного прогрессирования КН.

Первый признак того, что стенокардия становится нестабильной - учащение приступов. Они начинают возникать при меньшей физической нагрузке, плохо купируются НГ. Это признак быстрого прогрессирования КН («прединфарктное состояние»). NB При стенокардии боль всегда терпима

• стенокардия покоя - признак выраженного сужения коронарных артерий
• вариантная (вазоспастическая) стенокардия Принцметала. Её причина - коронароспазм. Приступ возникает обычно ночью (повышается тонус парасимпатической НС).

1. Инфаркт миокарда.

Клинические варианты

1. типичный (ангинозный)

2. атипичные

• астматический (ОЛЖН → острый отёк лёгких)
• гастралгический (абдоминальный) - в результате тромбоза огибающей венечной артерии. Проявляется болями в эпигастрии (в большей степени в подложечной области), тошнотой, рвотой, Sp раздражения брюшины. NB при некрозе базальной стенки в процесс вовлекается диафрагма.
• церебральный (↓ МОК → ↓ мозгового кровообращения)
• периферический (боли в зонах Захарьина-Геда)
• коллаптоидный (ОСН → резкое ↓ АД)
• аритмический

Боль при инфаркте миокарда:

- вся передняя грудная стенка;

- иррадиирует более обширно, чем при приступе стенокардии;

- более интенсивная, давящая, сжимающая (могут развиться острые психозы). Если боль не купировать, развивается болевой шок;

- не купируется НГ;

- длится >30 минут.