Этиология и патогенез

Вытяжения не применяются при резких болях, нестабильности позвоночника и остеопорозе тел позвонков, а при резком напряжении мьшц назначаются только после их релаксации лекарственными и физическими методами.

Во избежание усиления болей в острой стадии противопоказаны тепловые процедуры!

Мышечный корсет укрепляется за счет проводимой в разгрузочной позе, лежа на спине, щадящей гимнастики. Осторожные движения в дистальных суставах: конечностей (лучезапястном, локтевом, коленном и голеностопном, чередуются с упражнениями на расслабление пораженных мышц сегментарных поясов (плечевого и тазового) и дыхательными упражнениями. Все движения проводятся плавно и в медленном темпе, запрещены движения, вызывающие натяжение корешков и рывковые движения. По мере ослабления болей к ним постепенно добавляются упражнения для проксимальных мышечных групп конечностей и мышц туловища.

Лекарственная терапия острого периода включает противоболевые препараты, особенно нестероидные противовоспалителькые средства: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен. Менее эффективны аналгетики — анальгин, парацетамол и др. В связи с отеком тканей пораженных сегментов применяются диуретики (глицерин, сорбитол, фуросемид), сосудорасширяющие препараты (винпоцетин, трентал и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол. супрастин и др.), а в дальнейшем — и миорелаксанты (сирдалуд, баклофен).

С целью регуляции обменных процессов в нервной ткани и облегчения проведения импульсов, особенно при корешковых расстройствах, показаны витамины группы В (В1, В6, В12 и их комплексные препараты: мильгамма, нейромультивит.

При рефлекторных синдромах полезны локальные аппликации 25—30% растворадиметилсульфоксида (димексида), обладающего болеутоляющим, противоаллергическим, трофическим, диуретическим действием и хорошо проводящего через неповрежденную кожу растворенные в нем вещества: аналгетики, димедрол, АТФ и другие препараты.

Еще один способ лечения больных в остром периоде рефлекторных вертеброгенных синдромов — лекарственные блокады анестезирующими средствами (новокаин, лидокаин, тримекаин) или смесями на их основе с добавлением гидрокортизона, витамина В12 или антиферментных препаратов (контрикал, гордокс). Наиболее часто проводятся паравертебральные блокады на уровне пораженных ПДС, показанные и при корешковых болевых синдромах. Производятся также инфильтрации анестетиков в околосуставные ткани, межостистые связки и прикрепляющиеся к позвоночнику мышцы. Более продолжительное болеутоление и расслабление напря женных мышц обеспечивают блокады с введением в двигательные точки этих мышц смеси 40° спирта с новокаином или ксилокаином.

При интенсивном болевом синдроме высокоэффективны методы рефлексотерапии: иглоукалывание, тормозные методики точечного и линейного массажа, сегментарный или вибрационный массаж. По мере стихания боли к рефлекторному массажу постепенно добавляются мягкие приемы классического массажа.

С первых дней лечения назначается противоболевая физиотерапия: диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, низкочастотная магнитотерапия.

В лечении и реабилитации больных в подостром периоде вертеброгенных синдромов преобладают немедикаментозные методы.

Важную роль, особенно при длительном сохранении болевого синдрома, играет рациональная психотерапия с индивидуальными и групповыми занятиями, направленная на:

1. осознание причин имеющихся расстройств;

2. необходимости первоначальных поведенческих и профессиональных самоограничений;

3. смысла и ближайших перспектив проводимого лечения;

4. планирование собственного деятельного участия в реабилитационных мероприятиях и формирование у пациентов активной трудовой установки.

В ходе аутогенной тренировки пациенты обучаются приемам эмоционального и мышечного расслабления, использованию противоболевых поз и целесообразных двигательных стереотипов, уменьшающих риск обострения болей и фиксации внимания на них.

Устранение функциональных блоков (обратимых ограничений подвижности) и восстановление нормальной маневренности в пораженных сегментах позвоночника достигается с помощью начатого в остром периоде тракщюнного лечение: /горизонтальное, на наклонной плоскости и вертикальное - «сухое» и в воде. Его эффективность увеличивается при сочетании в процедуре тракции с низкочастотной вибрацией частотой 10—75 Гц.

Проводится мануальная терапия. Ее простейшим вариантом является методика постизометрической релаксации: после предварительного статического напряжения пораженной мышцы на 7-ой—10-ой секунде для преодоления оказываемого инструктором сопротивления она расслабляется и производится ее пассивное растяжение в течение 15—20 с.. Процедура мануальной терапии завершается иммобилизацией: шейных сегментов — ватно-марлевым воротником типа IiIанца, грудных и поясничных — полукорсетом или фиксирующим поясом и отдыхом пациента в постели в течение 1—2 часов. Лечение проводится 2—З раза в неделю, курс состоит из 4—5 сеансов.

Применяется кинезотерапия.

Наряду с упражнениями для дистальных мышц проводится тренировка мышечных групп проксимальных отделов и туловища путем маховых движении постепенно нарастающей амплитуды в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, занятий у гимнастической стенки с палками, смешаных висов, упражнений с кифозированием поясничных сегментов, прокатывания и метания легких мячей. По мере выхода из обострения и ослабления болей в занятия включаются упражнения с нарастающим усилием (например, с небольшими гантелями), преодолением дозированного сопротивления, а также дозированные прогулки, терренкур, ходьба на лыжах, упрощенные спортивные игры с элементами состязаний.

Хорошим болеутоляющим, миореалаксирующим, трофическим и тренирующим действием обладает гидрокинезотерапия с о скольжением по воде, плаванием, движениями конечностей и туловища в воде температуры 28—ЗО °С и играми в воде при 25—30 °С. Занятая в бассейне включают и упражнения на вытяжение позвоночника: полуприседания, покачивания в полувисе у борта с упором ног в его стенку, вис на трапеции и т. д.

Лекарственная терапия в подострой стадии вертеброгенных синдромов призвана обеспечить оптимальный фон немедикаментозных методов лечения. Продолжается использование витаминов группы В и Е, назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин, амиридин, убретид и др.), стимуляторы обменных процессов и локальной гемодинамики в поражённых ПДС: церебролизин, актовегин, ноотропил, глиатилин. Способствуют регенерации тканей биостимуляторы: экстракт алоэ, стекловидное тело, ФИБС и препараты с анаболическим эффектом: ретаболил, неробол, калия оротат. Парентеральное и местное злектрофоретическое введение ферментных препаратов лидазы и папаина, а также ультрафонофорез трилона Б предотвращают развитие грубого рубцевания.

Для активизации микроциркуляции и преодоления гипоксии пораженных тканей применяется оксигенобаротерапия в барокамере при давлении 1.5—2 атм. и длительности экспозиции 20—60 мин.

При любом вертеброгенном синдроме показан лечебный массаж с сочетанием приемов точечного, линейного, сегментарного и классического массажа.

/В случае возникновения периферических вялых парезов целесообразно сочетание средств, облегчающих проведение нервных импульсов, улучшающих трофику, обмен веществ и процесс регенерации в нервной и мышечной ткани (биостимуляторы,. витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, анаболические гормоны), с массажем, злектростимуляцией паретичных мышц и лечебной гимнастикой./

Части пациентов показано оперативное лечение, обеспечивающее декомпрессию спинного мозга или спинальных корешков. Операция ламинэктомии (удаление грыж межпозвоночных дисков) показана и в случаях, упорных и интенсивных болей в течение З месяцев и более. Такие операции завершаются искусственным соединением смежных позвонков — спондилодезом. /В послеоперационный период необходима иммобилизация больных корсетами с головодержателями или без них и длительный процесс реабилитации в стационаре, амбулатории и санатории./

Больным с вертеброгенными неврологическими синдромами в подостром и хроническом периодах, в том числе и спустя 3-4 месяца после операции, показано санаторное лечение на бальнеологических курортах, основными терапевтическими факторами которого являются хлоридно-натриевые, рапные, сульфидные, радоновые ванны и лечебные грязи.

/Лечение хлоридно-натриевыми и рапными ваннами проводится на курортах Евпатория-Мойнаки, Саки, Кашин, Нижние Сергии, Славянск, Старая Русса, Эльтон и др.. сульфидными — в Горячем Ключе, Ейск,. Нальчике, Пятигорске, Мацесте, Сергиевских Минеральных Водах, Хилово, радоновыми — в Белокурихе, Красвоусольске, Пятигорске, Увильдах, Хмельнике и др. Пелоидотерапия иловыми сульфидными, торфяными и сапропелевыми грязями производится на курортах Анапа, Бердянск, Евпатория-Мойнаки, Ейск, Боровое, Кисловодск, Марциальные Воды, Старая Русса, Сестрорецк, Усть-Качка, Зеленоградск, Кашин, Миргород и др./

/Лечебно-восстановительный комплекс включает также лечебный массаж, тренирующую гимнастику, терренкур и лекарственную терапию. Целесообразны и повторные курсы санаторно-курортного лечения./

Трудоспособность большинства пациентов с вертеброгенной радикулопатией, не занимавшихся до болезни тяжелым физическим трудом, восстанавливается в полном объеме.

Оперированным больным и при хроническом течении заболевания с частыми обострениями противопоказана работа со значительным физическим напряжением, в условиях общей и местной вибрации, при неблагоприятных метеоусловиях (низкая температура, высокая влажность, сквозняки. перепады барометрического давления), с длительным сохранением вынужденного положения головы, туловища и конечностей, постоянными стереотипными движениями в высоком темпе, с радиоактивными веществами и нейротропными ядами.

При вертеброгенной радикулопатии в шейном отделе не рекомендуется труд с форсированными движениями головы и размашистыми движениями рук, а при поясничной локализации — с наклонами туловища. Таким больным противопоказаны некоторые профессии, связанные с физическим трудом: шахтера, грузчика, водителя трактора и большегрузных автомашин, бурильщика, а также труд зимой вне помещения.

Лицам с противопоказанными условиями труда необходимо переобучение доступным профессиям гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно-технического профиля: медицинского и технического лаборанта, слесаря-сборщика малогабаритного оборудования, специалиста по ремонту радиоэлектронной и бытовой техники и др.

II. Невертеброгенные заболевания нервных корешков,

сплетений и спинномозговых нервов

К заболеваниям этой группы относятся радикулопатии, плексопатии, мононевропатии

Периферические нервные структуры чаще повреждаются при компрессии в узких анатомических каналах или внешнем воздействии (в частности, при использовании костылей) или травме, реже причиной заболевания служит инфекционно-аллергический процесс (например. опоясывающий лишай), первичное или метастатическое онкологическое поражение.

Среди невертеброгенных поражений периферической нервной системы наиболее часто встречаются:

• мононевропатия локтевого нерва – приводит к формированию деформации кисти по типу «когтистой лапы»;
• мононевропатия лучевого нерва - проявляется парезом мышц разгибателей кисти, поэтому для неё характерен симптом – «свисающая кисть»;
• мононевропатия серединного нерва - приводит к деформации кисти по типу «обезьяньей лапы», при этом наблюдаются жгучие боли и парестезии в кисти и тыле предплечья, повышенная чувствительность к холоду, гипергидроз ладоней;
• мононевропатия малоберцового нерва - приводит к свисанию стопы, пошлёпыванию ею при ходьбе и своеобразной «петушиной» походке, с чрезмерным подъёмом ноги.

III. Поражения черепных нервов

Причинами поражения черепных нервов могут быть те же факторы, которые вызывают невертеброгенные поражения периферической нервной системы. Среди поражений черепных нервов выделяют:

Невралгии - этопоражения черепных нервов, основным клиническим проявлением, которых является боль и гиперестезия в зоне иннервации.

Наиболее часто наблюдаются невралгия тройничного и языкоглоточного нервов.

Невропатии - этопоражения черепных нервов, основным клиническим проявлением, которых являются двигательные нарушения.

Наиболее часто встречается невропатия лицевого нерва, при этом наблюдается перекос лица в здоровую стороны, неполное смыкание глазной щели на поражённой стороне, положительный симптом Белла, вытекание жидкой и застревание твёрдой пищи на поражённой стороне.

IY. Множественные поражения спинальных корешков и нервов: полиневропатии, полиневриты и полирадикулоневропатии.

Полиневропатии – это множественные поражения дистальных, удалённых от трофических центров, периферических нервов с преобладанием дистальных чувствительных, двигательных и вгетативно-трофических нарушений.

Классификация ВОЗ по этиологии и патогенезу:

1. Инфекционные и аутоиммунные;

2. Наследственные

3. Соматогенные в том числе и эндокринные: при сахарном диабете, гипотиреозе, дефиците витаминов В1 и В12;

4. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите);

5. Токсические - при отравлении свинцом, ртутью, мышьяком, ФОС, лекарствами, алкоголем;

6. Вызванные воздействием физических факторов (вибрации, холода).

По течению полиневропатии могут быть острым, подострыми, хроническими и рецидивирующими.

Клинические формы:

1. острая демиелинизирующая полирадикулопатия Гийена-Барре

2. хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия; дифтерийная полиневропатия (проявляется);

3. диабетическая полиневропатия;

4. алкогольная полиневропатия.

Лечение невертеброгенных заболеваний периферической нервной системы.

Устранение болевого синдрома и отека тканей: нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, ибупрофен, индометацин, и т. д., анальгетики (пирацетам, анальгин); диуретики(глицерин, сорбитол, фуросемид и др.),ФТЛ (диадинамик, УФО, элекрофорез анальгетиков), рефлексотерапия, иглотерапия, точечный массаж.

Активация местного кровообращения и лимфообращения (препараты никотиновой кислоты, трентал, актовегин, троксевазин, танакан и др.), магнитотерапия, электрофорез вазоактивных препаратов, вихревые ножные или ручные ванны, подводный массаж, местная баротерапия.

Предотвращение грубого рубцевания в зоне поражения при травмах- рассасывающие средства (пирогенал, лидаза, папаин-парэнтерально и путем локального электрофореза), ультрафонофорез трилона Б или гидрокортизона, теплолечение, массаж и лечебная гимнастика.

Стимулирование восстановительных процессов в нервной ткани (ретаболил, калия оротат), средств для ремиелинизации нервной ткани (иммуноглобулин человеческий, фосфаден, бромокриптин, эссенциале), биостимуляторов (ФиБС, экстракта алое, стекловидное тело), ноотропы (церебролизин, ноотропил и др.), лечебная гимнастика, электростимуляция, массаж, гидрокинезотерапия, парафиновые, озокеритовые, грязевые и глиняные аппликации. Показано санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с радоновыми сульфидными ваннами и грязелечением.

Специализированное лечение: устранение внешнего или внутреннего фактора-причины развития заболевания периферической нервной системы.