Этиология
Neisseria meningitidis, серогруппы А, В, С, D, X, Z и др. В настоящее время превалирует группа В.
Эпидемиология
• Источники - больные генерализованными формами, назофарингитом, бактерионосители.
• Механизм заражения – аэрогенный.
• Пути передачи - воздушно-капельный.
• Восприимчивость – всеобщая.
• Сезонность - зимне-весенняя. Периодические подъемы каждые 10-15 лет.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Локальная инфекция.
3. Лимфогематогенная диссеминация.
4. Менингоцеребральная.
5. Реконвалесценция и остаточные явления.
Классификация
• Локализованные формы - субклиническая (бактерионосительство), острый назофарингит.
• Генерализованные формы - смешанная (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит), менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит.
• Течение - молниеносное, острое - до 1 месяца, затяжное - до 6 месяцев (редко), хроническое - свыше 6 месяцев (редко), рецидивирующее.
• Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая.
• Осложнения - раннего периода (ИТШ, отек-набухание головного мозга) и позднего периода.
|
|
Клиника назофарингита
• Субфебрильная температура, умеренные явления интоксикации.
• Скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия мягкого неба.
• Гипертрофия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки.
Клиника менингита
• Острое начало, фебрильная температура, головная боль (лобно-височная область), рвота (центральная), помрачение сознания, судороги, гиперестезия, фотофобия, гиперакузия, положительные менингеальные симптомы.
Клиника инфекционно-токсического шока
• Геморрагическая сыпь обильная с некрозами, тотальный цианоз, «трупные пятна», артериальная гипотония, выраженная тахикардия, пульс нитевидный (не определяется), показатель Аллговера ≥ 1,0, гипотермия, выраженная одышка, анурия, прострация.
• Развернутый ДВС-синдром.
Клиника отека – набухания головного мозга.
• Лихорадка фебрильная, локальный цианоз (лицо, шея верхняя треть грудной клетки), сознание отсутствует, психомоторное возбуждение, дыхание аритмичное.
• Зрачки узкие, реакция на свет вялая, менингеальные симптомы резко выражены, положительные патологические рефлексы, корнеальные – угасают.
• АД повышено, тахикардия, сменяющаяся брадикардией.
• ДВС-синдром – гиперкоагуляторная фаза.
Лабораторная диагностика назофарингата
• Неспецифическая – нормоцитоз (незначительный лейкоцитоз), сдвига в формуле крови нет (незначительный сдвиг влево), СОЭ - нормальная.
• Специфическая – бактериологический метод (посев носоглоточной слизи на сывороточные среды с ристомицином). Серологические реакции - РНГА в динамике (нарастание титра антител).
|
|
Лабораторная диагностика смешанной формы
• Неспецифическая – гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в формуле крови влево, значительное ускорение СОЭ. Ликвор мутный, давление повышено, плеоцитоз нейтрофильный (тысячи, десятки тысяч), белок повышен умеренно, реакция Панди положительная, сахар и хлориды снижены.
• Специфическая - бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, соскобов элементов сыпи, СМЖ. Бактериоскопия «толстой» капли крови и мазка СМЖ. Серологические реакции – ВИЭФ, пассивной агглютинации частиц латекса (РПАЛ), РНГА.
Лечение назофарингита
• Режим полупостельный.
• Диета №13.
• Антибактериальная терапия (реr os) - ампициллин 0,5 г х 4 раза в день, эритромицин 0,25 г х 4 раза в день, левомицетин 0,5 г х 4 раза в день, рифампицин 0,3 г х 2 раза в день (при отсутствии эффекта). Эктерицид - орошение ротоглотки 15 мл препарата, затем в нос по 4-5 капель и закладываются турунды на 20 мин. Курс терапии - 4 дня.
• Полоскание зева - 2% раствор борной кислоты, 0,05% раствор перманганата калия, 0,02% раствор фурациллина, отвары ромашки, шалфея, тысячелистника, календулы, эвкалипта.
• Поливитамины - С, рутин.
• Десенсибилизирующие средства.
Лечение генерализованных форм
• Постельный режим.
• Диета № 13.
• Антибиотикотерапия - пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в сутки в/мышечно. Интервал введения 4 часа. Ампициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в/мышечно. Интервал введения 4 часа. Цефтриаксон 4 г в сутки в/мышечно или в/венно. Интервал введения 24 часа. Левомицетин - сукцинат натрия 50-100 мг/кг в сутки в/мышечно. Интервал введения 8 часов. Курс 6-8 дней. Критерии отмены антибиотиков (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) – плеоцитоз ≤ 100 в 1 мкл, лимфоцитарный.
• Дезинтоксикационная терапия (жидкостный баланс - 40 мл/кг). Глюкозо-солевые и коллоидные растворы, соотношение 3:1, скорость введения 20-60 кап/мин.
• Дегидратационная терапия - маннитол 15-20% раствор 0,5- 1,0 г сухого вещества на кг массы, в/венно, 60-80 кап/мин. Лазикс 0,5-1 мг/кг в/венно повторно через 8-12 часов. 20% раствор альбумина, концентрированная плазма 200 мл в/венно 60-80 кап/мин.
• Противосудорожная терапия - ГОМК, галоперидол, дроперидол, литическая смесь.
• Оксигенотерапия.
• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза) - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы. Трентал 100-200 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно.
• Кортикостероиды (тяжелое течение) - преднизолон 1,5-2 мг/кг.
• Поливитаминные препараты - аскорбиновая кислота, рутин, группа В.
• Симптоматические средства.
Лечение ИТШ
• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь (учет почасового диуреза).
• Преднизолон в/венно - 1 ст. шока 10 мг/кг, 11 ст.- 20 мг/кг, 111 ст. - 30 мг/кг. 50% необходимой дозы ввести немедленно, остальные за 5-6 часов. Половину рассчитанной дозы преднизолона заменить гидрокортизоном (в эквивалентном соотношении).
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно, в/артериально.
• Левомицетин-сукцинат натрия 0,05-0,1 г/кг в сутки (не более 4 г) в/венно. Интервал 4 часа.
• Допамин - 1 ампула (0,50 г в 10 мл) развести в 250 мл физиологического раствора, в/венно капельно -18 кап/мин (150-200 мкг/мин).
• ДВС-синдром. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; трентал 0,1-0,2 г в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно. Гипокоагуляторная фаза - криоплазма, викасольная плазма, 5% раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, свежая одногруппная кровь.
• Ингибиторы протеаз - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно капельно.
• Коррекция КОС, электролитного баланса.
• Оксигенотерапия, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ (ОПП).
• Симптоматическая терапия.
Лечение отека - набухания головного мозга
|
|
• Отделение реанимации. Строгий постельный режим. Мягкая фиксация больного.
• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
• Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг сутки в/мышечно. Интервал введения - 4 часа.
• Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Дегидратационная терапия - маннитол 15-20% раствор 0,5-1,0 г сухого вещества на кг массы, в/венно, 60-80 кап/мин 4 раза в день. В интервалах - салуретики - лазикс 0,5-1 мг/кг в/венно.
• Кортикостероиды – дексаметазон 12 мг в/венно, затем по 4 мг каждые 6 часов до ликвидации отека.
• Противосудорожная терапия - ГОМК 20% раствор 50-120 мг/сутки в/венно капельно, диазепам 3-4 мл в/венно, дроперидол 0,2-0,4 мг/кг в/венно.
• Антиоксиданты – цитохром С, АТФ, глютаминовая кислота, ГОМК в сочетании с диазепамом.
• Оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, лимфосорбция.
• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза). Гепарин 200 ЕД/кг в/венно в 200 мл 5% глюкозы. Трентал 0,6-1,2 г/сутки в/венно в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно.
• Борьба с гипертермией - антипиретики, холод на магистральные сосуды, обтирание спиртом.
• Коррекция КОС, электролитного баланса.
• Ноотропы – пирацетам - 10,0 в/венно капельно.
• Краниоцеребральная гипотермия - перевод на ИВЛ, затем гипотермия. Оптимальное снижение температуры в прямой кишке до +30-31° С в течение 24 часов.
• Десенсибилизирующие средства, поливитаминные препараты.
• Симптоматическая терапия.
Выписка
• Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.
• Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5-го дня после выписки из стационара.
Диспансеризация
• Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением психоневролога 2 года.
• Обследование в 1-й год 1 раз в квартал, 2-й год - 1 раз в полугодие.
Специфическая профилактика
• Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Пастер Мерье Коннот, Франция).
|
|
• Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).
• Ревакцинация не чаще 1 раза в 3 года.