Туберкулез костей и суставов

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

При первичном инфицировании M. tuberculosis, инфекция распространяется из пораженного участка в легком в лимфатические узлы ворот. Если отсев не очень велик, другие лимфоузлы обычно не вовлекаются. Однако при ослабленной сопротивляемости могут поражаться другие узлы верхнего средостения. Если микроорганизмы достигают грудного лимфатического протока, может произойти диссеминация. Из надключичной области могут поражаться лимфоузлы передней шейной цепочки, что, в дальнейшем, может служить источником туберкулезного лимфаденита. Большинство инфицированных лимфоузлов заживают, но микроорганизмы могут находиться в них в жизнеспособном латентном состоянии на протяжении лет и десятилетий, чтобы потом опять размножиться и вызвать активное заболевание.

Клинические проявления лимфаденита включают умеренные боли, медленно прогрессирующий отек пораженных лимфоузлов, обычно сливающихся в неоднородную массу. При раннем и правильном лечении процесс обычно купируется, но при продолжительности лечения менее 9-12 месяцев часто отмечаются рецидивы. При отсутствии лечения процесс может выходить на кожу. Очаги туберкулеза в шейных лимфоузлах не следует иссекать или дренировать, так как это обычно приводит к образованию хронических опорожняющихся активных очагов, которые трудно лечить. Если требуется хирургическое вмешательство, оно должно состоять в иссечении вовлеченных лимфоузлов в пределах здоровых тканей под прикрытием адекватной асептики и химиотерапии.

Поздняя реактивация дремлющего туберкулеза в лимфоузлах ворот или средостения может вызвать гематогенное распространение инфекции, туберкулезную долевую пневмонию, перикардит и даже туберкулез позвоночника (болезнь Потта).

Когда первичный туберкулез развивается у детей, пока эпифизы открыты и кровоснабжение концов костей обильно, бациллы часто распространяются в позвонки и суставные концы длинных костей. Заболевание может развиться быстро, или месяцы, годы и десятилетия спустя. Инфекция может распространяться на суставную капсулу, вызывая туберкулезный моноартрит. Обычно вовлекаются кости, несущие нагрузку, однако заболеванию могут подвергаться также кости запястья, кисти и локтя, особенно после повреждения.

Болезнь Потта начинается в телах позвонков, граничащих с дисковым пространством. Обычно вовлекаются два позвонка и дисковое пространство между ними, которое сужается из-за створаживания (казеозного некроза). Это отличает туберкулез от метастазов карциномы, которые поражают позвонок без сужения дискового пространства. Если заболевание не диагностируется и не лечится, позвонки могут проседать, вызывая параплегию. Раннее выявление инфекции лучше всего обеспечивает МРТ, так как деформация может не проявляться на рентгенограммах. Если диагноз не установлен, а симптомы ограниченной боли в спине сохраняются или прогрессируют, исследование нужно повторить. Паравертебральный отек в заинтересованной области может обозначать абсцесс, который, при отсутствии лечения, распространяется по поясничным мышцам вниз и появляться на передней поверхности бедра (натечный абсцесс).

Диагноз устанавливается на основании симптоматики, но КТ или МРТ необходимы. Лучше всего подтвердить диагноз биопсией, в случае поражения позвоночника биопсию можно выполнить иглой. При других локализациях необходима биопсия синовиальной оболочки или кости. Биоптат исследуется гистологически и микробиологически.

Если заболевание ограничено и не вызывает сдавления спинного мозга, для его лечения бывает достаточно химиотерапии. Если отек позади позвонка уходит на фоне терапии, вероятно, это не абсцесс и хирургической санации не требуется. Однако заинтересованную область в ходе химиотерапии нужно иммобилизировать хорошо подогнанным корсетом. Если отек не проходит или сохраняется боль, может потребоваться хирургическое вмешательство. Причем пункция натечных абсцессов, ошибочно принимаемых за местные процессы на бедре, не даст эффекта, а приведет к образованию хронического свища, так как источник деструкции находится далеко от места пункции.

Только очень запущенные случаи требуют фиксации позвоночного столба (переднего или заднего спондилодеза).

ЛЕПРА
(Болезнь Хансена)

Хроническая инфекция, вызываемая кислотоустойчивой бациллой Mycobacterium leprae, которая имеет уникальную тропность к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам.