Заболевания новорожденных

Сразу после рождения состояние плода оценивается по шкале, предложенной в 1953 году врачом Вирджинией Апгар. По данной шкале оценивается 5 основных показателей: частота сердцебиений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и цвет кожи. По каждому признаку дается оценка в баллах: 0, 1 или 2 балла. Затем высчитывается сумма баллов. Оценка по данной шкале проводится на 1 и 5 минутах жизни.

Живорожденность – рождение плода в срок более 28 недель беременности с длиной тела более 35 см и весом более 1000 грамм, который после рождения сделал хотя бы один вдох самостоятельно.

Некоторые термины и понятия

Гестационный возраст – это возраст ребенка с момента зачатия.

Выкидыш (аборт) – рождение плода в срок до 28 недель беременности с длиной тела менее 35 см и весом менее 1000 грамм независимо от того, проявлял плод признаки жизни или нет. Если этот плод живет первую неделю (168 часов) с момента рождения, то он относится к числу живорожденных, который родился от преждевременных родов.

Мертворожденность – рождение плода в срок более 28 недель беременности с длиной тела более 35 см и весом более 1000 грамм, который после рождения не сделал ни одного самостоятельного вдоха.

Новорожденный ребенок – это ребенок с момента рождения до 4 недель жизни.

Зрелость плода – это состояние, которое характеризуется готовностью органов и систем к обеспечению внеутробного существования.

У зрелого новорожденного кожа равномерного розового цвета, пушковые волосы (лануго) сохранены только на плечевом поясе и верхних отделах спины, волосы на голове имеют длину не менее 2-3 см, хрящи ушных раковин и носа, а также ногти достаточно плотные, место отхождения пуповины располагается приблизительно посередине тела или немного ниже. Зрелый новорожденный хорошо удерживает температуру тела при адекватной температуре окружающей среды. У него есть хорошо выраженные сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания и сердцебиения, отсутствуют приступы цианоза и остановки дыхания. Он не срыгивает, имеет хорошую двигательную активность, издает громкий эмоциональный крик, реагирует на сильные звуки, свет, осмотр врача.

Незрелый новорожденный обычно недоношенный ребенок. Реже это доношенный ребенок, который развивался внутриутробно в неблагоприятных условиях. Функциональные системы незрелого новорожденного недостаточно развиты для поддержания нормальной жизнедеятельности организма во внеутробных условиях. Для таких детей характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. На спине и груди хорошо развиты пушковые волосы (лануго), волосы на голове менее 2 см, хрящи носа и ушных раковин мягкие, место отхождения пуповины располагается выше середины тела.

Недоношенный новорожденный ребенок – это ребенок, родившийся между 28 и 38 неделями беременности внутриутробного развития, с весов от 1000 до 2500 грамм и длиной тела от 35 до 45 см.

Различают четыре степени недоношенности в зависимости от массы тела при рождении:

1 степень недоношенности – 2500 – 2000 грамм

2 степень недоношенности – 2000 – 1500 грамм

3 степень недоношенности – 1500 – 1000 грамм

4 степень недоношенности – менее 1000 грамм

Переношенный новорожденный ребенок – это ребенок, родившийся в срок более 42 недель беременности и имеющий вес и рост, превышающие показатели, соответствующие сроку беременности.

Роды в срок от 38 до 42 недель беременности называются срочные, то есть в срок.

Перинатальный период – считается с 28 недели внутриутробного развития до окончания первой недели жизни, т.е. 7 суток.

Перинатальный период делится на три фазы (подпериода):

1) поздний антенатальный период – с 28 по 40 неделю внутриутробного развития;

2) интранатальный период – с начала родовой деятельносьти до рождения ребенка;

3) ранний неонатальный период – первые 7 суток жизни ребенка.

Перинатальная смертность – показатель частоты смерти жизнеспособных плодов до начала рождения, т.е. до начала родовой деятельности у матери, в родах, и в первую неделю после них. Показатель высчитывают на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми после 28 недель внутриутробного развития, т.е. на 1000 всех новорожденных.

Симптом	Оценка в баллах
Частота сердцебиений в мин.	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальное, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкая степень сгибания рук и ног	Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв)	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание
Цвет кожи	Генерализованная бледность или цианоз	Тело розовое, конечности синюшние (акроцианоз)	Розовый

Если ребенок по результатам осмотра набирает 8 – 10 баллов, это расценивается как норма и удовлетворительное состояние. Если ребенок набирает 7 баллов, то это свидетельствует о нарушении адаптации после рождения. Оценка по шкале Апгар в 5 – 6 баллов расценивается как асфиксия средней степени тяжести, а оценка в 1 – 4 балла – как тяжелая асфиксия. Оценка в 0 баллов расценивается как клиническая смерть.

Сразу после рождения ребенка проводится перевязка и обработка пуповины. Это проводится в два этапа:

1) через 30-60 секунд после рождения на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера: первый на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, а второй – на два см кнаружи от него. Затем участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекают пуповину. Отделенного от матери ребенка заворачивают в стерильную пеленку и кладут на обогреваемый пеленальный стол.

2) Остаток пуповины протирают спиртовой, а затем сухой стерильной марлевой салфеткой, туго отжимают по направлению к пупочному кольцу. Затем в специальные щипцы вкладывают специальную стерильную скобу Роговина и защелкивают щипцы на расстоянии 0.3 – 0.5 см кожного края пупочного кольца. На расстоянии 1,5 см от наложенной скобы пуповину отсекают стерильными ножницами, обрабатывают остаток пуповины 5% спиртовым раствором йода и накладывают шелковую лигатуру.

Для профилактики гонобленнореи в глазные щели закапывают 30% раствор сульфацила натрия.

Транзиторные состояния периода новорожденности

После рождения у новорожденного ребенка могут быть различные переходные состояния, пограничные между нормой и патологией. Мы называем их транзиторные, пограничные состояния периода новорожденных. Это следующие состояния.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела возникает в первые дни жизни на фоне относительного голодания, отхождения первичного кала (меконий) и мочи, потери жидкости через легкие и кожу, отпадение пуповинного остатка и других за счет этого ребенок может потерять до 6 – 8 % от первоначальной массы тела. В таком случае мы говорим о физиологической потере массы тела. Если потеря массы тела составит более 10% от массы тела при рождении, данную потерю расценивают как патологическую.

Транзиторная гипербилирубинемия возникает на фоне повышенного разрушения эритроцитов (лизис) сразу после рождения, в результате чего образуется большое количество непрямого (несвязанного) билирубина, который является водонерастворимым и не способен выделяться через почки. В печени при участии фермента глюкорунилтрансферазы к билирубину присоединяется две молекулы глюкуроновой кислоты и билирубин-диглюкорунид (связанный с глюкуроновой кислотой) приобретает свойство растворяться в воде и выводиться из организма через почки. Однако у новорожденных детей количество глюкорунилтрансферазы в печени недостаточно для конъюгации с большим количеством билирубина. Поэтому уровень несвязанного, нерастворимого в воде билирубина в крови высок, что и обусловливает желтушное окрашивание кожи и склер. Физиологическая желтуха появляется на 2 – 3 день жизни и проходит самостоятельно через 7-10 дней.

Транзиторные изменения кожных покровов. Сюда включены следующие состояния.

Ø Простая эритема – покраснение кожи после удаления первородной смазки и первой гигиенической ванны. Исчезает к концу 1 недели жизни.

Ø Токсическая эритема отмечается у 20-30 % новорожденных, возникает на 2-5 день жизни. На коже появляются эритематозные пятна с серовато-желтоватыми папулами и пузырьками в центре, локализуется вокруг суставов, на ягодицах, на груди, реже – на животе и лице. Данное состояние расценивается как аллергоидная реакция.

Ø Физиологическое шелушение кожных покровов – крупнопластинчатое, возникает на 3-5 день жизни, нередко после эритемы.

Ø Родовая опухол ь – отек предлежащей к шейке матки части тела ребенка, локализуется в теменной, затылочной и других областях. Проходит самостоятельно без лечения.

Ø Транзиторная гипертермия возникает на 3-5 день жизни. Температура тела может достигать 38 – 39° С. Ребенок беспокоен, жадно пьет воду, отмечается сухость слизистых оболочек и другие симптомы обезвоживания.

Гормональный криз может иметь следующие проявления:

Ø Нагрубание молочных желез;

Ø Угри (Milia) – беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализуются чаще на крыльях носа, переносице, на лбу, подбородке. Проходят без лечения.

Ø У девочек десквамативный вульвовагтнит и кровотечение из влагалища.

Транзиторные особенности фукнции почек:

Ø Транзиторная олигурия;

Ø Транзиторная протеинурия вследствие повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев;

Ø Мочекислый инфаркт почек новорожденного – отложение солей мочевой кислоты в виде кристаллов в канальцах и собирательных трубочках. После рождения эти соли вымываются из канальцев, моча приобретает желто-кирпичный цвет, становится мутной с высоким удельным весом. В мочевом осадке возможно наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, лейкоцитов, эпителия. Все эти изменения проходят самостоятельно к 7 – 10 дню жизни и обнаружение данных симптомов после 10 дней расценивается как патология.

Транзиторный дисбактериоз и физиологическая диспепсия также относятся к переходным состояниям.

Асфиксия новорожденных развивается вследствие гипоксии в крови и ишемии в тканях. Наиболее чувствительна к гипоксии ткань головного мозга. В результате повреждающих факторов развивается гипоксически-ишемическое поражение различной степени выраженности вплоть до парезов и параличей (детский церебральный паралич, паралич Эрба и другие). При этом вторично поражается иммунная система с развитие вторичных иммунодефицитных состояний. Клинически это чаще проявляется в виде инфекционного и аллергического синдромов вторичной иммунной недостаточности.

Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга может проявиться после рождения следующими синдромами:

v Синдром угнетения;

v Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости;

v Судорожный синдром;

v Гипертензионно-гидроцефальный синдром;

v Синдром вегето-висцеральных нарушений.

Гипоксия и ишемия в перинатальном периоде могут также привести к поражению сердца вплоть до нарушения ритма, поражению почек, нарушению зрения, вегетативной дисрегуляции внутренних органов – частые срыгивания, дискинезия желчевыводящих путей и других.