СОГЛАСИЕ
родителя / законного представителя несовершеннолетнего участника
на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя или законного представителя)
являясь законным представителем несовершеннолетнего __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
приходящегося мне ______________________, даю своё согласие на обработку в ГУК ЯО «Ярославская областная специальная библиотека» персональных данных несовершеннолетнего, представленных в анкете участника Фестиваля – презентации «Семейные истории и традиции».
Я даю согласие на дальнейшее использование работы, представленной на Фестиваль, в информационных, социальных или культурных целях любым способом и в любой форме по собственному усмотрению Организатора, без ограничения по срокам и территории использования, без согласования со мной, без выплаты вознаграждения, с сохранением авторских прав.
Гарантирую, что работа не нарушает авторские права третьих лиц.
|
|
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.
«____» ___________ 2021 г. _______________/_______________/
Подпись Расшифровка подписи
Приложение 4
АНКЕТА УЧАСТНИКА
Фестиваля – презентации «Семейные истории и традиции»
«____»_______________________2021 г.
Ф. И. О. матери (полностью, разборчиво) _______________________________
__________________________________________________________________
Ф. И. О. отца (полностью, разборчиво) _________________________________
__________________________________________________________________
Ф. И. О. ребенка/детей (полностью, разборчиво) __________________________________________________________________
Возраст ребёнка / детей______________________________________________
Адрес проживания семьи (с указанием почтового индекса): _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номера контактных телефонов:
домашний (с кодом) ____________________________________________
сотовый ______________________________________________________
другие (рабочий) телефоны для связи ______________________________
Адрес электронной почты (если есть) __________________________________
Группа инвалидности ребёнка / детей (при наличии)______________________
Инвалид по зрению: ДА НЕТ
Название и формат работы / работ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При наличии куратора / педагога указать название учреждения (полное) (место работы куратора) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) куратора / педагога __________________________________________________________________
контактный телефон куратора / педагога________________________________