2021-07-07
132
СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
В настоящее время применяется наиболее широко применяется международная классификация по системе TNM (5е издание, 1997 г.).
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома.
Т1 – инфильтрация до подслизистого слоя.
Т2 – инфильтрация до субсерозного слоя.
Т3 – прорастание серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры.
Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.
Примечание:
Опухоль может прорастать мышечные слои стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную ил желудочно-селезеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальники, опухоль классифицируется как Т3.
Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишки, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, почка, надпочечник, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на 12перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
N – регионарные лимфатические узлы(регионарными л/у для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1,3,5) и большой (2,4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10,11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12)) Поражение других внутрибрюшинных узлов классифицируется как отдаленные метастазы.
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – метастазы в 1–6 лимфоузлах.
N2 – метастазы в 7–15 лимфоузлах.
N3 – метастазы более чем в 15 лимфоузлах.
Примечание:
pN0 – гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.
М – отдалённые метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
М0 – нет признаков отдалённых метастазов.
М1 – имеются отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия IА | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия IБ | Т1 | N1 | М0 |
| Т2 | N0 | М0 | |
| Т1 | N2 | М0 | |
| Стадия II | Т2 | N1 | М0 |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Т2 | N2 | М0 | |
| Стадия IIIА | Т3 | N1 | М0 |
| Т4 | N0 | М0 | |
| Стадия IIIБ | Т3 | N2 | М0 |
| Стадия IV | Т4 | N1, 2, 3 | М0 |
| Любая Т | N3 | М0 | |
| Любая Т | Любая N | М1 |
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами. Жалобы могут соответствовать различным желудочным заболеваниям.
Болевой синдром при опухолях до 3 см. в диаметре наблюдается в среднем у 30–40 % больных, чаще – при наличии изъязвления опухоли (сопровождается инфицированием, перифокальным воспалением). Условно его делят на язвенноподобный и гастритоподобный.
Примерно с той же частотой встречаются симптомы "желудочного дискомфорта" – чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка.
Общие симптомы (похудание, общая слабость) при раннем раке желудка встречаются редко и являются преходящими. А.И.Савицкий объединил проявления РЖ в так называемый "синдром малых признаков":
ü немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности,
ü немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе),
ü явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота),
ü беспричинное прогрессирующее похудание,
ü стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов,
ü психическая депрессия.
Название синдрома в настоящее время чаще употребляется в кавычках – он не наблюдается при раннем раке, а свидетельствует о распространенности опухолевого процесса и неблагоприятном для жизни прогнозе.
В редких случаях ранний рак желудка может выдать себя острым желудочным кровотечением, а чаще он обнаруживается при исследованиях, назначенных профилактически или по поводу предполагаемого неопухолевого заболевания.
Развернутая клиника наблюдается, как правило, при местнораспространённом раке желудка. Помимо перечисленных выше общих проявлений, могут быть местные симптомы, характер которых зависит от локализации опухоли.
Рак нижней трети желудка.
Характерны боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, которые он съел 2–3 недели назад (например, грибы, и т. п.) Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения).
Рак верхней трети желудка.
Проявляется болями в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, которые могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли при прохождении пищи через кардию (одинофагия).
Рак средней трети желудка.
Опухоли средней трети желудка, как правило, длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое количество рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу "песочных часов" или трубки.
Рак средней и нижней третей желудка может определяться пальпаторно (иногда обнаруживается самими больными). Пальпаторно могут обнаруживаться отдаленные метастазы: в печень (край ее уплотняется, становится неровным, выступает из-под реберной дуги), в пупок, в периферические лимфоузлы (плотные, округлые, гладкие, смещаемы, безболезненные – до тех пор, пока не наступило прорастание капсулы лимфоузла).
Диагностика РЖ.
1. Опрос – позволяет выявить характерные жалобы и анамнестические данные.
2. Физикальное исследование – включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное (у женщин) исследования.
3. При лабораторном исследовании крови может выявляться анемия, повышение СОЭ, гипопротеинемия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.
4. Фиброгастроскопия является основным методом точной диагностики рака желудка. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о патологическом очаге и фоновой патологии. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Обязательна полипозиционная биопсия (диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %).
5. Рентгеноскопия желудка – в некоторых случаях она более информативна, чем эндоскопия. Когда опухоль растёт подслизисто, и при эндоскопии могут быть выявлены лишь косвенные признаки, при рентгеноскопии выявляется ригидность стенок желудка, изменения перистальтики, формы, размеров и т. д. Существенно повышается разрешающая способность рентгенологического исследования при использовании методики первичного двойного контрастирования.
6. Ультразвуковое исследование с помощью наружного датчика применяется для оценки состояния прежде всего забрюшинных лимфоузлов и печени. Хотя большие опухоли полых органов также могут выявляться при эхоскопии, ее разрешающие возможности в данном случае значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Новым и в настоящий момент нераспространенным методом является эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ). Для эндоУЗИ применяется датчик, прикрепленный к концу эндоскопа. Метод может оказаться ценным для обнаружения маленьких подслизистых опухолей. Исследование обладает высокой точностью при определении глубины инвазии опухоли и для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
7. Рентгенография органов грудной клетки – стандартное в онкологии исследование для выявления метастазов в легкие. Рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия, УЗИ печени и забрюшинного пространства и рентгенография органов грудной клетки составляют диагностический минимум при РЖ.
8. При больших диффузных опухолях, когда высока вероятность перитонеального распространения, или при сомнительных данных других методов показана субоперационная лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
Лечение рака может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (у некурабельных больных).
Радикальное лечение.
Радикальное лечение направлено на полное удаление или уничтожение первичной опухоли и метастатических очагов. Ввиду невысокой чувствительности РЖ, как и большинства железистых раков, к ЛТ и ХТ, в радикальном лечении его эти методы самостоятельного значения не имеют. В большинстве клиник применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение. Первым этапом лечения стандартно является оперативное вмешательство. Проводят ревизию брюшной полости, при этом оценивают распространенность опухоли и, возможно, выявляют регионарные или отдаленные метастазы. Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли. Типично выполняется три вида операций.
Дистальная субтотальная резекция желудка – показана при раке нижней трети желудка и небольших экзофитных опухолях средней трети. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже привратника, желудок – по линии, идущей от кардии на малой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки на большой. Малая кривизна удаляется полностью, культя желудка составляет примерно 20–25 % органа. Удаляют большой и малый сальники, Левая желудочная артерия всегда перевязывается у основания, у места отхождения от чревного ствола. Проводится реконструкция по любому варианту Бильрота или Ру.
Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке верхней трети желудка. При данной операции удаляется верхняя и средняя трети, а также часть антрального отдела желудка. Удаляют малый и почти весь большой сальник, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию. Пищевод пересекается выше кардии. Формируют культю желудка из его нижней трети. Завершается операция наложением пищеводно-желудочного анастомоза.
Примерно в 50 % случаев рака желудка выполняют гастрэктомию(экстирпацию желудка). Иногда употребляемый термин "тотальная резекция" некорректен – резекцией, согласно латинской и русской терминологии называется удаление части органа. При данной операции удаляется весь желудок с сальниками и регионарными лимфоузлами, пищевод пересекают выше кардии и двенадцатиперстную кишку ниже привратника. Реконструкция проводится наложением различных видов пищеводно-тонкокишечных анастомозов: чаще типа Сапожкова-Юдина или Ру-Березова.
При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.
Если опухоль расположена по большой кривизне в верхней трети или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия.
Если опухоль врастает в соседние органы (поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. Например, при врастании рака желудка в головку поджелудочной железы производят панкреатодуоденальную резекцию. При необходимости выполняют операции такого объема, как левая верхняя экзентерация брюшной полости. Расширенно-комбинированные операции вполне оправданы при интестинальном типе РЖ и в меньшей степени – при диффузном (они не позволяют предотвратить перитонеальные метастазы).
Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов послеоперационного гистологического исследования. Если в удаленных лимфоузлах нет метастазов, то на этом лечение, как правило, заканчивается. Если обнаружены регионарные метастазы, то проводят адъювантную химиотерапию. С этой целью чаще всего применяют 5-фторурацил или комбинацию 5-фторурацила с митомицином С.
В хирургии иногда возникает ситуация, когда при лапаротомии по поводу неопухолевого заболевания выявляется рак. Одна из характерных ошибок общих хирургов – обнаружив опухоль и не владея объемом радикальной операции, ушивают брюшную полость, не выполнив полноценной ревизии. После снятия швов такого больного направляют в онкодиспансер, и, если при дообследовании не выявляют отдаленных метастазов, повторно оперируют. При этом нередко выявляются перитонеальные диссеминаты, мелкие метастазы в печень и забрюшинные лимфоузлы, не видимые при УЗИ. Тщательная интраоперационная ревизия и верификация метастазов предотвратила бы ненужную повторную операцию. Больной должен был бы быть направлен к онкологу с гистологическими препаратами и протоколом операции.
Другая ошибка заключается в том, что, выполнив радикальную операцию в необходимом объеме, хирург не направляет на исследование края резекции и удаленные лимфоузлы. В результате не может быть корректно установлена стадия заболевания, и не ясно, показано ли больному дополнительное лечение (адьювантная ХТ, ЛТ). Морфологическое исследование краев резекции и лимфоузлов нужно выполнять и при операции по поводу хронической язвы – нередко рак удается верифицировать только при гистологическом исследовании резецированного желудка.
Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение).
При удовлетворительном общем состоянии может быть выполнена паллиативная ДСРЖ, значительно реже применяется паллиативная гастрэктомия или ПСРЖ.
В других случаях выполняют гастроэнтеростомию, гастростомию, интудацию или реканализацию кардии.
Наряду со стандартными методами лечения РЖ, известен ряд высокоэффективных, но сложных и дорогих методик. Они применяются для лечения распространенных форм рака желудка лишь в некоторых клиниках.
Комбинированное лечение с интраоперационной лучевой терапией. Проводят лапаротомию, салфетками изолируют желудок с опухолью, помещают его под ускоритель быстрых электронов, облучают опухоль достаточно высокой дозой, чтобы вызвать ее девитализацию, затем выполняют необходимое вмешательство. В таких условиях не происходит выброса в кровоток жизнеспособных раковых клеток, и в несколько раз реже возникают послеоперационные печеночные метастазы (профилактика канцеремии – повышение абластичности вмешательства).
Есть данные о почти двукратном улучшении результатов при проведении предоперационной внутриартериальной химиотерапии.
Комплексное лечение с интраперитонеальной химиотерапией в условиях локальной гипертермии. В различных модификациях данный метод используется в ряде крупных научных центров. Суть такова: проводят лапаротомию, необходимую резекцию желудка, лимфаденэктомию, если есть перитонеальные диссеминаты, их по возможности иссекают, анастомозы сразу не накладывают. В брюшную полость вводят дренажи, помещают их в замкнутый контур с роликовым насосом; по контуру циркулирует горячий раствор, содержащий 5-фторурацил и митомицин С (разогревание опухолевых клеток резко снижает их химиорезистентность). Перфузия продолжается несколько часов. Затем накладывают анастомозы и рану зашивают. Это очень дорогостоящий и трудоёмкий, но исключительно эффективный в борьбе с перитонеальными метастазами метод.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.
Наблюдение за радикально пролеченными больными (III клинической группы) проводится по общим правилам. В установленные сроки выполняют физикальное исследование, анализы крови, ФГДС или рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и забрюшинного пространства, рентгенография легких. Больные, перенесшие гастрэктомию, нуждаются в регулярном проведении 1 раз в год компенсаторной терапии в связи с закономерно развивающейся у них в отдаленные сроки агастральной астенией и анемией.
ПРОГНОЗ.
Критерием излеченности в онкологии принято считать 5летнюю выживаемость. Прогноз при РЖ определяется стадией и формой опухоли, а также характером проведенного лечения. При I стадии свыше 90 % больных радикально излечивается, при II стадии 5летняя выживаемость снижается до 70 %, при III стадии до 15–35 %. При IV стадии (без отдаленных метастазов) 5летний рубеж переживают единицы.
ПРОФИЛАКТИКА.
Важнейшими мерами профилактики РЖ являются:
ü сбалансированное питание, с достаточным и регулярным употреблением свежих фруктов и зеленых овощей, использование для хранения продуктов их замораживания вместо соления;
ü отказ от курения и регулярного употребления крепких алкогольных напитков;
ü своевременное выявление и санация предопухолевых заболеваний.
КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК
Тема лекции – рак толстой кишки. Толстая кишка включает слепую, ободочную и прямую кишки. Учитывая схожесть природы и клинического течения опухолей этих локализаций, для их обозначения часто используется общий термин – колоректальный рак (КРР).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
В последние десятилетия во многих странах мира происходит бурный рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). Максимальна частота РТК в развитых странах – США, Западной Европе – около 35–40 случаев на 100000 населения; минимальна в странах Африки и Латинской Америки – 2–4/100000. Заболеваемость КРР в Белоруссии и России в течение последних 40 лет выросла более чем в 7 раз и составила в 1998 году около 30 на 100000 населения. В развитых странах КРР занимает в структуре онкологической заболеваемости 2е место, в нашем регионе – 3е, после рака кожи и молочной железы у женщин и рака легкого и желудка у мужчин. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста (старше 50 лет). Выраженных половых различий в заболеваемости КРР нет.
Факторы риска. К факторам повышенного риска развития РТК относятся диета, полипы и воспалительные заболевания толстой кишки, а также наследственная предрасположенность.
Определяющую роль играет характер питания. В странах с высокой заболеваемостью в рационе преобладают "малошлаковые" рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, и недостаточным - растительной клетчатки и витаминов - антиоксидантов (А, Е, С). На кишечный эпителий при этом длительно и в повышенных концентрациях воздействуют продукты гниения белка и канцерогенные вторичные желчные кислоты, образуемые микрофлорой из секретируемой в большом количестве желчи. Кроме того, "западный" тип питания приводит к избыточному весу. Сопровождающие ожирение нарушение синтеза и метаболизма эстрогенов, другие метаболические изменения приводят к снижению активности антиоксидантной системы, замедляют процессы репарации повреждений ДНК, способствуют созданию общих условий для возникновения злокачественных новообразований различных локализаций (т.н. синдрома канкрофилии).
Защитное действие растительной клетчатки связано с тем, что она ускоряет кишечный пассаж, разбавляет и связывает канцерогены. В результате уменьшается интенсивность и длительность воздействия канцерогенов на кишечный эпителий.
ПРЕДРАКИ:
Полипы. Наиболее частый предрак – аденоматозные полипы, на фоне которых развивается более 70 % РТК. Согласно секционным данным, полипы толстой кишки встречаются у 50 % населения старше 60 лет, хотя клинически обычно не проявляются. Аденоматозные полипы могут быть тубулярными и ворсинчатыми (виллёзными). По мере роста может наблюдаться переход тубулярных полипов в виллёзные. Ножка у ворсинчатых полипов часто бывает широкой или отсутствует (ворсинчатые опухоли). Достигая больших размеров, они могут захватывать более 30–40 см. кишечной трубки, клинически проявляясь упорными поносами с примесью в каловых массах крови и слизи. Различают единичные, множественные (до 10) полипы, а также полипоз (более 10, иногда очень много). Иногда полипы могут быть врождёнными. Выраженность предраковых изменений (тяжелая дисплазия) и частота злокачественной трансформации тем выше, чем больше размеры и количество полипов. Аденомы являются факультативным предраком. Малигнизация выявляется при размерах полипов до 1 см. в диаметре в 2–10 % случаев, более 3 см. – в 50 % случаев.
Облигатным предраком толстой кишки является диффузный полипоз, или фамильный аденоматозный полипоз (ФАП), при этом аденоматозные полипы, кроме толстой кишки, часто поражают желудок и двенадцатиперстную кишку; полипов очень много, малигнизация происходит обычно уже в 20–25летнем возрасте. Лечение одиночных и множественных полипов – эндоскопическая полипэктомия, с последующим диспансерным наблюдением; при полипозе показана резекция пораженного отдела кишки (типично выполняется субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза), с последующим эндоскопическим контролем и удалением полипов оставшейся части кишки.
Генетически детерминированные факультативные предраки: синдром Пейтца-Йегерса (гамартромные полипы сочетаются с нарушениями пигментации кожи), синдром Гарднера (гамартромные полипы сочетаются с десмоидными опухолями). Гиперпластические и гранулематозные полипы малигнизируются редко.
Воспалительные заболевания.
Неспецифический язвенный колит встречается редко, частота озлокачествления зависит от длительности заболевания и частоты обострений. При длительности течения более 30 лет вероятность малигнизации достигает 60 %.
Болезнь Крона (гранулематозный колит) малигнизируется редко (в 5 % случаев), но своевременно выявить рак, возникший на его фоне, трудно.
Постлучевые сигмоидиты и проктиты. Вероятность перехода их в рак менее 5 %.
Наследственность. Кровные родственники больных КРР болеют в 2–4 раза чаще. Помимо рака толстой кишки, возникающего на фоне генетически обусловленного диффузного полипоза, описан семейный раковый синдром, или синдром Линча, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Выделяют:
ü синдром Линча-1. В раннем возрасте возникают первично-множественные не полипозные раки толстой кишки. Диагноз устанавливают, если ближайшие родственники также болели раком толстой кишки.
ü Синдром Линча-2. Не полипозный рак толстой кишки сочетается с первично-множественными раками матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и др. локализаций.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Толстая кишка начинается слепой кишкой и заканчивается анальным каналом, длина ее составляет 150–200 см. В отличие от анатомов, хирурги различают в толстой кишке ободочную и прямую кишки. Ободочная включает слепую и восходящую ободочную кишки, правый (печёночный) изгиб, поперечную ободочную кишку, левый (селезёночный) изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки. К прямой кишке относятся ректосигмоидный переход, ампула и анальный канал. Различные отделы ТК по-разному относятся к брюшине, что определяет особенности распространения опухоли.
Слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки расположены интраперитонеально, особенно длинную брыжейку имеет ПОК. Восходящая и нисходящая ободочные, печеночный и селезеночный изгибы, ректосигмоидный переход и верхняя часть ампулы прямой кишки расположены мезоперитонеально. Остальные отделы прямой кишки не покрыты брюшиной (экстраперитонеальное расположение). Неперитонизированные участки толстой кишки окружает клетчатка (околоободочная и околопрямокишечная), которую покрывает собственная фасция. Мышечный слой состоит из внутреннего – циркулярного, и наружного – продольного. Последний образует три продольные полоски – тении, гофрирующие ободочную кишку с образованием бухтообразных выпячиваний – гаустр. В области ректосигмоидного перехода, на уровне промонториума, тении исчезают, наружный продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности кишки.
Длина прямой кишки составляет 17–18 см. В ней выделяют несколько отделов (при этом ориентируются на расстояние от нижнего края анального канала). В Российском научном центре колопроктологии (ГНЦКП МЗ РФ) используется следующая классификация: анальный канал (длиной 1,5–3,5 см.), нижнеампулярный (до 6 см. от нижнего края заднего прохода), среднеампулярный (до 11 см.), верхнеампулярный (до 15 см.) и ректосигмоидный (до 17–18 см.). Анальный канал ниже зубчатой линии выстлан плоским многослойным эпителием, слизистая оболочка остальных отделов толстой кишки представлена цилиндрическим (железистым) эпителием.
Основные источники кровоснабжения толстой кишки – верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты позади поджелудочной железы и дает следующие ветви: а. colica media, a. colica dextra и терминальная ветвь – a. ileocolica, кровоснабжающие проксимальную часть ободочной кишки до поперечной включительно. Нижняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на 5–6 см. ниже. От неё отходит левая ободочная, 3–4 сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии, кровоснабжающие, соответственно, нисходящую, сигмовидную и проксимальную часть прямой кишки. Левая ободочная артерия анастомозирует со средней ободочной и сигмовидными артериями, которые, в свою очередь, анастомозируют между собой, образуя дугу Риолана. Среднеампулярный и нижнеампулярный отделы прямой кишки кровоснабжаются отходящими от внутренних подвздошных артерий парными средними и нижними прямокишечными артериями.
Венозный отток осуществляется по венам, сопровождающим одноимённые артерии. Верхняя брыжеечная вена позади поджелудочной железы сливается с селезёночной, образуя воротную, нижняя брыжеечная впадает в селезёночную вену. Лишь от среднеампулярного и нижнеампулярного отделов и анального канала кровь оттекает по средним и нижним прямокишечным венам во внутреннюю подвздошную вену и далее в систему нижней полой вены. Геморроидальные вены представляют собой портокавальные анастомозы, поэтому геморрой часто наблюдается при портальной гипертензии.
Лимфоотток от ободочной кишки происходит в расположенные у стенки кишки периколические (периректальные) лимфоузлы. Затем по лимфатическим сосудам, оплетающим стенку брыжеечных сосудов, лимфа попадает в промежуточные (вставочные) лимфоузлы, далее – в главные лимфоузлы на устьях ободочных и на стенках брыжеечных сосудов, оттуда – в парааортальные и паракавальные лимфоузлы и грудной лимфатический проток.
Лимфоотток от прямой кишки происходит в трех основных направлениях. От ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов лимфоотток осуществляется в периректальные лимфоузлы, от них – во вставочные (на верхней прямокишечной артерии), далее – в главные (вокруг устья верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии) лимфоузлы и т. д. От средне- и нижнеампулярных отделов лимфа оттекает в периректальные лимфоузлы и, далее, в лимфоузлы вокруг внутренних подвздошных сосудов (регионарные), затем в лимфоузлы вокруг общих подвздошных сосудов, парааортальные и паракавальные, надключичные и др. Иногда ретроградные лимфогенные метастазы (отдаленные) поражают паховые лимфоузлы.
Лимфоотток от анального канала может происходить непосредственно в паховые лимфоузлы – при раке анального канал данный лимфаколлектор является регионарным.
МОРФОЛОГИЯ
Все раковые опухоли ЖКТ имеют сходство, как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению. Выделяют следующиегистологические формы РТК:
1. Аденокарцинома (G1, 2, 3).
2. Слизистый (муцинозный) рак.
3. Перстневидно-клеточный рак.
4. Плоскоклеточный рак (развивается в анальном канале).
5. Железисто-плоскоклеточный рак.
6. Недифференцированный рак.
7. Не классифицируемый рак.
Макроскопически рак толстой кишки может быть экзофитным, эндофитным (инфильтративным) и смешанным. Фунгозные и блюдцеобразные раки чаще локализуются в правых отделах ободочной кишки, инфильтративные – в сигме и нисходящей кишке.
