Внутрипеченочные желчные протоки

ЛЕКЦИЯ 7: Вариантная анатомия органов брюшной полости

Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени. Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами.

Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены, и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий.

Рассмотрим обычное строение желчевыводящей системы. Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (= 1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков. Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомий.

Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени.

Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого - в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон.

Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток. В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону. При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистоэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента.

Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения.

Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени. Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистоэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени.

Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.