Исследование дуоденального содержимого

1 2

Исследование желудочного содержимого

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Базальная секреция ________________________	Общая кислотность ________________________
Свободная кислотность ____________________	Цвет ________________ Запах _______________
Примеси ________________________________	Слизь ____________________________________
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты _______________________________	Эритроциты ______________________________
Эпителий ________________________________	Жир _____________________________________
Мышечные волокна _______________________	Растительная клетчатка ____________________
Крахмальные зерна ________________________	Дрожжевые грибки ________________________
Бактерии _________________________________

После пробного завтрака:

№ порции	Количество материала	Общая кислотность	Свободная кислотность
I порция
II порция
III порция
IV порция
V порция
VI порция
VII порция
VIII порция

Часовое напряжение _________________________ Дебит-час ________________________________

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 207/у-07
(наименование организации здравоохранения)

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель	I фаза, порция А	II фаза	III фаза	IV фаза, порция В	V фаза
Количество
Цвет
Прозрачность
Слизь
Лейкоциты
Эпителий
Осадочные образования

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 9 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 208/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследование спинномозговой жидкости № _____

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель	До центрифугирования	После центрифугирования
Цвет
Количество
Прозрачность
Осадок

Биохимическое исследование:

Показатель	Результат исследования
Общий белок
Глюкоза
Хлориды

Клеточный состав:

Показатель	Результат исследования
Цитоз
Нейтрофилы
Лимфоциты
Макрофаги

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 10 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 209/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Анализ крови общий №____________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
1.	Эритроциты (RBC), 10¹² / л:
мужчины…………………………………………….…………….
женщины………………………………………………….………
2.	Гемоглобин (Hb), г/л
мужчины……………………………………………….………….
женщины……………………………………………..…………….
3.	Гематокрит (HCT)
4.	Средний объем эритроцита (MCV), фл
5.	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг
6.	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
7.	Анизоцитоз эритроцитов (RDW), %
8.	Ретикулоциты
9.	Тромбоциты (PLT), 10⁹ / л
10.	Лейкоциты (WBC), 10⁹ / л
11.	Базофилы, %
12.	Базофилы, 10⁹ / л
13.	Эозинофилы, %
14.	Эозинофилы, 10⁹ / л
15.	Нейтрофилы:
миелоциты, %...................................................................................
юные, %.............................................................................................
палочкоядерные, %..........................................................................
сегментоядерные, %.........................................................................
16.	Лимфоциты, %
17.	Лимфоциты, 10⁹ / л
18.	Моноциты, %
19.	Моноциты, 10⁹ / л

Оборотная сторона

20.	Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час
мужчины……………………………………………………….……
женщины………………………………………………….………..

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 11 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 210/у-07
(наименование организации здравоохранения)