биологического материала (указать) __________ методом _____________ (указать)
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
№ п/п | Показатели (вписать требуемый) | Результат исследования |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 12 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 211/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследованием стернального пунктата №____________
|
|
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Показатель | Норма, % | Результат исследования | |||
Бластные клетки | 0,1-1,1 | ||||
Миелобласты | 0,2-1,7 | ||||
Нейтрофилы | Промиелоциты……………………………..…… | 1,0-4,1 | |||
Миелоциты……………………………................ | 7,0-12,2 | ||||
Метамиелоциты (юные) …………………….…. | 8,0-15,0 | ||||
Палочкоядерные………………………............... | 12,8-23,7 | ||||
Сегментоядерные …………………………..….. | 13,1-24,1 | ||||
Сумма нейтрофильных элементов | 52,7-68,9 | ||||
Базофилы | 0-0,5 | ||||
Эозинофилы | 0,5-3,5 | ||||
Моноциты | 0,7-3,1 | ||||
Лимфоциты | 4,3-13,7 | ||||
Плазматические клетки | 0,1-1,8 | ||||
Эритрокариоциты | Эритробласты | 0,2-1,1 | |||
Пронормоциты | 0,1-1,2 | ||||
Нормоциты | базофильные | 1,4-4,6 | |||
полихроматофильные | 8,9-16,9 | ||||
оксифильные | 0,8-5,6 | ||||
Промегалобласты | - | ||||
Мегалобласты | базофильные | - | |||
полихроматофильные | - | ||||
оксифильные | - | ||||
Сумма клеток эритропоэза | 14,5-26,5 | ||||
Ретикулярные клетки | 0,1-1,6 | ||||
Количество мегакариоцитов | 30-80 | ||||
Функциональная активность мегакариоцитов | |||||
Лейко-эритробластическое отношение | 2,1-4,5/1 | ||||
Оборотная сторона
|
|
Индекс созревания нейтрофилов | 0,5-0,9 | |
Индекс созревания эритрокариоцитов | 0,7-0,9 | |
Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл | 41,6-195,0 |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 13 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 212/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Гемостазиограмма №____________
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________________
№ п/п | Показатель | Результат исследования |
1. | Агрегатограмма: | |
скорость агрегации, % мин……………………...……… | ||
степень агрегации, %......................................................... | ||
время агрегации, мин……………………………………. | ||
2. | Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с. | |
3. | Протромбиновое время (ПВ), с. | |
4. | Активность протромбинового комплекса (по Квику), % | |
5. | Международное нормализованное отношение (МНО) | |
6. | Тромбиновое время (ТВ), с. | |
7. | Фибриноген, г/л | |
8. | Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), мкг/мл | |
9. | Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл | |
10. | XII-зависимый фибринолиз, мин. | |
11. | Антитромбин III, % | |
12. | Д-димер, мкг/мл | |
13. | Плазминоген, мг/мл | |
14. | Протеин С | |
15. | Протеин S | |
16. | VIII фактор | |
17. | IX фактор | |
18. | Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест) |
Оборотная сторона
19. | Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к: | |
кардиолипину……………………………….… | ||
фосфатидилсерину………………………….… | ||
фосфатидиловой кислоте……………….…….. | ||
β2-гликопротеину-1…………………………… |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 14 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 213/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Биохимическое исследование биологического материала (указать) ________________
|
|
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
№ п/п | Показатели | Результат исследования |
1. | Общий белок, г/л | |
2. | Альбумин, г/л | |
3. | Белковые фракции, % | |
4. | Мочевина, ммоль/л | |
5. | Креатинин, мкмоль/л | |
6. | Мочевая кислота, мкмоль/л | |
7. | Холестерин общий, ммоль/л | |
8. | Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л | |
9. | Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л | |
10. | Коэффициент атерогенности | |
11. | Триглицериды, ммоль/л | |
12. | Апопротеин А1, мг/дл | |
13. | Апопротеин В, мг/дл | |
14. | Трансферрин, г/л | |
15. | Ферритин, мкг/л | |
16. | Церулоплазмин, мг/л | |
17. | Иммуноглобулин А, г/л | |
18. | Иммуноглобулин М, г/л | |
19. | Иммуноглобулин G, г/л | |
20. | С-реактивный белок, мг/л | |
21. | Антистрептолизин-О, IU/мл | |
22. | Билирубин общий, мкмоль/л………………………… связанный (прямой)……………………... свободный (непрямой)………………….. | |
23. | Глюкоза, моль/л | |
24. | Щелочная фосфатаза, Ед/л | |
25. | Гаммаглутамилтранспептидаза, (g-ГТП), Ед/л | |
26. | Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л | |
27. | Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л | |
28. | Амилаза, Ед/л | |
29. | Панкреатическая амилаза, Ед/л |
Оборотная сторона
30. | Липаза, Ед/л | |
31. | Кислая фосфатаза, Ед/л | |
32. | Кислая фосфатаза простатическая, Ед/л | |
33. | Креатинкиназа (КК), Ед/л | |
34. | МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ), Ед/л | |
35. | Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л | |
36. | Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ), Ед/л | |
37. | Тропонин Т, мкг/л | |
38. | Тропонин I, мкг/л | |
39. | Миоглобин, мкг/л | |
40. | Кальций, ммоль/л | |
41. | Натрий, ммоль/л | |
42. | Калий, ммоль/л | |
43. | Хлориды, ммоль/л | |
44. | Фосфор, ммоль/л | |
45. | Магний, ммоль/л | |
46. | Железо, мкмоль/л |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 15 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 214/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Химико-токсикологический анализ крови / мочи (подчеркнуть)
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _________________ город (пгт) ______________________ село (деревня) ________________
проспект/улица/переулок/проезд _____________ дом _________, корпус ________, квартира _____
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз ___________________________________________________________________________
6. Биологический материал (указать) ____________________________________________________
7. Цель исследования (указать) _________________________________________________________
8. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
9. Время (часы, минуты) поступления материала __________________________________________
10. Краткие обстоятельства:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Показатель (вписать требуемый) | Результат исследования |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 16 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 215/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _______________ город (пгт)__________________ село (деревня) _____________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Нагрузка глюкозой (галактозой) ________________ гр.
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак ______________________________ ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки _________________________________ ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки ________________________________ ммоль/л
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 17 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 216/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследование крови / мочи (подчеркнуть) – определение концентрации гормонов
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Показатель (вписать требуемый) | Результат исследования |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 18 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 217/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследование фекалий на дисбактериоз №_________
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Наименование микроорганизмов | Количество микроорганизмов в 1 г фекалий | Результат исследования | |
Взрослые | Дети до 3 лет | ||
Патогенные микроорганизмы | нет | нет | |
E. coli с нормальной ферментативной активностью | 107 - 108 | 107 - 108 | |
E. coli со сниженной ферментативной активностью | Не более 10% от общего количества | Не более 10% от общего количества | |
E. coli гемолитические | Не более 10% от общего количества | ||
Другие условно-патогенные энтеробактерии | Не более 105 | Не более 104 | |
Микробы рода Протей | 103 – 104 | Естественное вскармливание до 1 года – 0, искусственное – не более 103 | |
Золотистый стафилококк | До 103 | ||
Энтерококки | До 105 – 106 | До 105 – 106 | |
Дрожжеподобные грибы | До 104 | ||
Бифидобактерии | 108 и выше | 108 и выше | |
Лактобактерии | 106 и выше | 106 и выше | |
Клостридии | До 105 |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 19 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 218/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Микробиологическое исследование биологического материала (указать) _____________
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Выделенные микроорганизмы _______________________________________________________
8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:
Антибактериальные препараты (указать нужные) | Чувствительный | Умеренно устойчивый | Устойчивый |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 219/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Цитогенетическое исследование биологического материала (указать) ________________
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Кариотип: ___________________________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 21 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 220/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах №_____
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Заболевание | Фермент | Область нормальных значений | Результаты исследований, нмоль/час на мг белка | |
Пробанд | Донор | |||
Болезнь Помпе (только фракция лимфоцитов) | Альфа-глюкозидаза | 2,5-10 | ||
Болезнь Гоше, 1-3 типы | Бета-глюкозидаза | 5-15,8 | ||
Болезнь Фабри | Альфа-галактозидаза | 30-76 | ||
GM1-ганглиозидоз | Бета-галактозидаза | 80-356 | ||
Альфа-маннозидоз | Альфа-маннозидаза | 108-414 | ||
Бета-маннозидоз | Бета-маннозидаза | 89-467 | ||
Фукозидоз | Альфа-фукозидаза | 45-115 | ||
Болезнь Зандгоффа | Бета-гексозоминидаза общая | 511-2112 | ||
Болезнь Тея-Сакса | Бета-гексозоминидаза А | 180-470 | ||
Болезнь Шиндлера | N-ацетил-альфа-Д-галактозаминидаза | 14-41 | ||
Метахроматическая лейкодистрофия | Арилсульфатаза А | 9-22 | ||
Сульфатидоз (множественная недостаточность сульфатаз) | Арилсульфатаза А, В, С | 11-33 | ||
Болезнь Краббе | Бета-галактоцереброзидаза | 14-25 |
Оборотная сторона
Болезнь Нимана-Пика, типы А и В | Сфингомиелиназа | 1,7-10,4 | ||
Болезнь Вольмана | Кислая липаза | 350-670 |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 22 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 221/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследование эякулята №____________
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Количество биологического материала, мл _____________________________________________
Цвет ___________________________ | Время разжижения ____________________________ |
рН _____________________________ | Вязкость _____________________________________ |
Количество сперматозоидов в 1 мл ______________________________________________________
Количество сперматозоидов во всем материале ___________________________________________
Подвижность:
Нормокинезис _________________________ (%) | Акинезис _____________________________ (%) |
Гипокинезис __________________________ (%) | Жизнеспособные ______________________ (%) |
Дискинезис ___________________________ (%) | Нежизнеспособные ____________________ (%) |
Патологические формы:
Смешанные формы ____________________ (%) |
Патология головы _____________________ (%) |
Патология тела _______________________ (%) |
Патология хвоста ______________________ (%) |
Лейкоциты __________________________________________________________________________
Лецитиновые зерна ___________________________________________________________________
Спермоагглютинация _________________________________________________________________
Биохимическое исследование:
Концентрация фруктозы ______________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 23 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 222/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Направление
на исследование биологического материала ___________________ для диагностики сифилиса
(указать)
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Номер медицинской карты стационарного больного ____________________________________
8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _____________________________________
9. Врач-специалист,
назначивший материал на исследование _________________ ________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Оборотная сторона
Результаты исследования
Регистрационный №___________________
1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _____________________________________________
1.1. кардиолипиновым _______________________________титр антител __________________
1.2. трепонемным ___________________________________ титр антител ___________________
2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________титр антител ___________________
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________________
4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) ______________титр антител ________________
5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _______________________________
6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________________
7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) ____________________________________
8. Результат исследования нативного материала _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 24 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 223/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Цель исследования _________________________________________________________________
8. Номер медицинской карты стационарного больного _____________________________________
9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _____________________________________
9. Врач-специалист,
направивший материал на исследование _________________ ________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Оборотная сторона
Результаты исследования
Уретра | Результат исследования (нужное подчеркнуть) |
Эпителиальные клетки | <10 10 – 20 > 20 |
Лейкоциты | < 5 10 – 20 30 – 40 большое количество |
Бактериальная флора | палочки кокки |
Дрожжеподобные грибы | есть нет |
Слизь | есть нет |
Внутриклеточные и внеклеточные Гр (-) диплококки | обнаружены не обнаружены |
Трихомонады | обнаружены не обнаружены |
Цервикальный канал | |
Эпителиальные клетки | <10 10 – 20 > 20 |
Лейкоциты | < 5 10 – 20 30 – 40 большое количество |
Бактериальная флора | палочки кокки |
Дрожжеподобные грибы | есть нет |
Слизь | есть нет |
Внутриклеточные и внеклеточные Гр (-) диплококки | обнаружены не обнаружены |
Трихомонады | обнаружены не обнаружены |
«Ключевые клетки» | обнаружены не обнаружены |
Посев из уретры | |
Посев из цервикального канала |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант _____________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 25 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 224/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Направление на бактериологическое исследование на туберкулез
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Причина обследования: □ диагностика □ мониторинг лечения
8. Группа диспансерного учета _________________________________________________________
9. Номер истории болезни или амбулаторной карты _______________________________________
10. Полученное больным лечение: □ менее 1 месяца □ более 1 месяца
11. Биологический материал (указать) ___________________________________________________
12. Вид исследования (указать) _________________________________________________________
13. Врач-специалист,
направивший материал на исследование _________________ ________ ________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
линия отреза |
Отрывной талон бактериоскопии осадка материала
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________________
2. Отделение или адрес больного _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Биологический материал (указать) __________________________________________________
4. Дата взятия биологического материала _______________________________________________
Оборотная сторона
Результат исследования № _______
Окончательное заключение
Бактериоскопия осадка материала | |
Кислотоустойчивые микобактерии | □ не обнаружены |
□ обнаружены _________ на 100 полей зрения 1+, 2+, 3+ | |
Бактериологическое исследование | |
Культура микобактерий □ не выделена □ выделена (рост обильный, умеренный, скудный) □ контаминация | |
Выделенная культура идентифицирована как (указать) ___________________________________ |
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
линия отреза |
Результаты бактериоскопии осадка биологического материала № _______
Кислотоустойчивые микобактерии | □ не обнаружены |
□ обнаружены _______ на 100 полей зрения 1+, 2+, 3+ |
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 26 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 225/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследование мокроты № ______
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Цель исследования _________________________________________________________________
8. Врач-специалист,
направивший материал на исследование _______________ __________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Макроскопическое исследование
Количество_________________________________ | Цвет ________________________________ |
Характер___________________________________ | Консистенция ________________________ |
Запах _____________________________________ | Примеси _____________________________ |
Микроскопическое исследование
Нативный препарат | Окрашенный препарат |
Лейкоциты ________________________________ | Нейтрофилы____________________________ |
Эритроциты _______________________________ | Лимфоциты ____________________________ |
Плоский эпителий __________________________ | Базофилы _____________________________ |
Цилиндрический эпителий ___________________ | Эозинофилы ___________________________ |
Альвеолярные макрофаги ____________________ | Альвеолярные макрофаги ________________ |
Эластичные волокна ________________________ | Дрожжеподобные грибы _________________ |
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________ | |
Спирали Куршмана _________________________ |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 27 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 226/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий № _____
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Материал: культура № ________от «______»______________ из___________________________
8. Метод определения лекарственной чувствительности: абсолютных концентраций, пропорций
(нужное подчеркнуть)
Результаты исследования
Чувствительность Чувствительность
к препаратам основного ряда к препаратам резервного ряда
Препарат, концентрация, мкг/мл | Выделенный штамм микобактерий | Препарат, концентрация, мкг/мл | Выделенный штамм микобактерий | |||
чувстви-телен | устойчив | чувстви-телен | устойчив | |||
Изониазид | Амикацин | |||||
Стрептомицин | Канамицин | |||||
Рифампицин | Ломефлоксацин | |||||
Этамбутол | Офлоксацин | |||||
Пиразинамид | ПАСК | |||||
Рифабутин | ||||||
Этионамид | ||||||
Прочие (указать) |
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |