Исследование. биологического материала (указать) методом (указать)

1 2

биологического материала (указать) __________ методом _____________ (указать)

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п	Показатели (вписать требуемый)	Результат исследования

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 12 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 211/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследованием стернального пунктата №____________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель	Норма, %	Результат исследования
Бластные клетки	0,1-1,1
Миелобласты	0,2-1,7
Нейтрофилы	Промиелоциты……………………………..……	1,0-4,1
Миелоциты……………………………................	7,0-12,2
Метамиелоциты (юные) …………………….….	8,0-15,0
Палочкоядерные………………………...............	12,8-23,7
Сегментоядерные …………………………..…..	13,1-24,1
Сумма нейтрофильных элементов	52,7-68,9
Базофилы	0-0,5
Эозинофилы	0,5-3,5
Моноциты	0,7-3,1
Лимфоциты	4,3-13,7
Плазматические клетки	0,1-1,8
Эритрокариоциты	Эритробласты	0,2-1,1
Пронормоциты	0,1-1,2
Нормоциты	базофильные	1,4-4,6
полихроматофильные	8,9-16,9
оксифильные	0,8-5,6
Промегалобласты	-
Мегалобласты	базофильные	-
полихроматофильные	-
оксифильные	-
Сумма клеток эритропоэза	14,5-26,5
Ретикулярные клетки	0,1-1,6
Количество мегакариоцитов	30-80
Функциональная активность мегакариоцитов
Лейко-эритробластическое отношение	2,1-4,5/1

Оборотная сторона

Индекс созревания нейтрофилов	0,5-0,9
Индекс созревания эритрокариоцитов	0,7-0,9
Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл	41,6-195,0

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 13 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 212/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Гемостазиограмма №____________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________________

2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
1.	Агрегатограмма:
скорость агрегации, % мин……………………...………
степень агрегации, %.........................................................
время агрегации, мин…………………………………….
2.	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с.
3.	Протромбиновое время (ПВ), с.
4.	Активность протромбинового комплекса (по Квику), %
5.	Международное нормализованное отношение (МНО)
6.	Тромбиновое время (ТВ), с.
7.	Фибриноген, г/л
8.	Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), мкг/мл
9.	Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл
10.	XII-зависимый фибринолиз, мин.
11.	Антитромбин III, %
12.	Д-димер, мкг/мл
13.	Плазминоген, мг/мл
14.	Протеин С
15.	Протеин S
16.	VIII фактор
17.	IX фактор
18.	Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест)

Оборотная сторона

19.	Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к:
кардиолипину……………………………….…
фосфатидилсерину………………………….…
фосфатидиловой кислоте……………….……..
β2-гликопротеину-1……………………………

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 14 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 213/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Биохимическое исследование биологического материала (указать) ________________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п	Показатели	Результат исследования
1.	Общий белок, г/л
2.	Альбумин, г/л
3.	Белковые фракции, %
4.	Мочевина, ммоль/л
5.	Креатинин, мкмоль/л
6.	Мочевая кислота, мкмоль/л
7.	Холестерин общий, ммоль/л
8.	Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л
9.	Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л
10.	Коэффициент атерогенности
11.	Триглицериды, ммоль/л
12.	Апопротеин А1, мг/дл
13.	Апопротеин В, мг/дл
14.	Трансферрин, г/л
15.	Ферритин, мкг/л
16.	Церулоплазмин, мг/л
17.	Иммуноглобулин А, г/л
18.	Иммуноглобулин М, г/л
19.	Иммуноглобулин G, г/л
20.	С-реактивный белок, мг/л
21.	Антистрептолизин-О, IU/мл
22.	Билирубин общий, мкмоль/л………………………… связанный (прямой)……………………... свободный (непрямой)…………………..
23.	Глюкоза, моль/л
24.	Щелочная фосфатаза, Ед/л
25.	Гаммаглутамилтранспептидаза, (g-ГТП), Ед/л
26.	Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л
27.	Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л
28.	Амилаза, Ед/л
29.	Панкреатическая амилаза, Ед/л

Оборотная сторона

30.	Липаза, Ед/л
31.	Кислая фосфатаза, Ед/л
32.	Кислая фосфатаза простатическая, Ед/л
33.	Креатинкиназа (КК), Ед/л
34.	МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ), Ед/л
35.	Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л
36.	Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ), Ед/л
37.	Тропонин Т, мкг/л
38.	Тропонин I, мкг/л
39.	Миоглобин, мкг/л
40.	Кальций, ммоль/л
41.	Натрий, ммоль/л
42.	Калий, ммоль/л
43.	Хлориды, ммоль/л
44.	Фосфор, ммоль/л
45.	Магний, ммоль/л
46.	Железо, мкмоль/л

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 15 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 214/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Химико-токсикологический анализ крови / мочи (подчеркнуть)

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения __________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________

район _________________ город (пгт) ______________________ село (деревня) ________________

проспект/улица/переулок/проезд _____________ дом _________, корпус ________, квартира _____

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз ___________________________________________________________________________

6. Биологический материал (указать) ____________________________________________________

7. Цель исследования (указать) _________________________________________________________

8. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

9. Время (часы, минуты) поступления материала __________________________________________

10. Краткие обстоятельства:

____________________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Показатель (вписать требуемый)	Результат исследования

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 16 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 215/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _______________ город (пгт)__________________ село (деревня) _____________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Нагрузка глюкозой (галактозой) ________________ гр.

Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак ______________________________ ммоль/л

Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки _________________________________ ммоль/л

Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки ________________________________ ммоль/л

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 17 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 216/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследование крови / мочи (подчеркнуть) – определение концентрации гормонов

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель (вписать требуемый)	Результат исследования

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 18 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 217/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследование фекалий на дисбактериоз №_________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Наименование микроорганизмов	Количество микроорганизмов в 1 г фекалий	Результат исследования
Взрослые	Дети до 3 лет
Патогенные микроорганизмы	нет	нет
E. coli с нормальной ферментативной активностью	10⁷ - 10⁸	10⁷ - 10⁸
E. coli со сниженной ферментативной активностью	Не более 10% от общего количества	Не более 10% от общего количества
E. coli гемолитические	Не более 10% от общего количества
Другие условно-патогенные энтеробактерии	Не более 10⁵	Не более 10⁴
Микробы рода Протей	10³ – 10⁴	Естественное вскармливание до 1 года – 0, искусственное – не более 10³
Золотистый стафилококк	До 10³
Энтерококки	До 10⁵ – 10⁶	До 10⁵ – 10⁶
Дрожжеподобные грибы	До 10⁴
Бифидобактерии	10⁸и выше	10⁸и выше
Лактобактерии	10⁶и выше	10⁶и выше
Клостридии	До 10⁵

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 19 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 218/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Микробиологическое исследование биологического материала (указать) _____________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Выделенные микроорганизмы _______________________________________________________

8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:

Антибактериальные препараты (указать нужные)	Чувствительный	Умеренно устойчивый	Устойчивый

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 219/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Цитогенетическое исследование биологического материала (указать) ________________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Кариотип: ___________________________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 21 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 220/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах №_____

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Заболевание	Фермент	Область нормальных значений	Результаты исследований, нмоль/час на мг белка
Пробанд	Донор
Болезнь Помпе (только фракция лимфоцитов)	Альфа-глюкозидаза	2,5-10
Болезнь Гоше, 1-3 типы	Бета-глюкозидаза	5-15,8
Болезнь Фабри	Альфа-галактозидаза	30-76
GM1-ганглиозидоз	Бета-галактозидаза	80-356
Альфа-маннозидоз	Альфа-маннозидаза	108-414
Бета-маннозидоз	Бета-маннозидаза	89-467
Фукозидоз	Альфа-фукозидаза	45-115
Болезнь Зандгоффа	Бета-гексозоминидаза общая	511-2112
Болезнь Тея-Сакса	Бета-гексозоминидаза А	180-470
Болезнь Шиндлера	N-ацетил-альфа-Д-галактозаминидаза	14-41
Метахроматическая лейкодистрофия	Арилсульфатаза А	9-22
Сульфатидоз (множественная недостаточность сульфатаз)	Арилсульфатаза А, В, С	11-33
Болезнь Краббе	Бета-галактоцереброзидаза	14-25

Оборотная сторона

Болезнь Нимана-Пика, типы А и В	Сфингомиелиназа	1,7-10,4
Болезнь Вольмана	Кислая липаза	350-670

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 22 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 221/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследование эякулята №____________

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Количество биологического материала, мл _____________________________________________

Цвет ___________________________	Время разжижения ____________________________
рН _____________________________	Вязкость _____________________________________

Количество сперматозоидов в 1 мл ______________________________________________________

Количество сперматозоидов во всем материале ___________________________________________

Подвижность:

Нормокинезис _________________________ (%)	Акинезис _____________________________ (%)
Гипокинезис __________________________ (%)	Жизнеспособные ______________________ (%)
Дискинезис ___________________________ (%)	Нежизнеспособные ____________________ (%)

Патологические формы:

Смешанные формы ____________________ (%)

Патология головы _____________________ (%)

Патология тела _______________________ (%)

Патология хвоста ______________________ (%)

Лейкоциты __________________________________________________________________________

Лецитиновые зерна ___________________________________________________________________

Спермоагглютинация _________________________________________________________________

Биохимическое исследование:

Концентрация фруктозы ______________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 23 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 222/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Направление

на исследование биологического материала ___________________ для диагностики сифилиса

(указать)

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Номер медицинской карты стационарного больного ____________________________________

8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _____________________________________

9. Врач-специалист,

назначивший материал на исследование _________________ ________ __________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона

Результаты исследования

Регистрационный №___________________

1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _____________________________________________

1.1. кардиолипиновым _______________________________титр антител __________________

1.2. трепонемным ___________________________________ титр антител ___________________

2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________титр антител ___________________

3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________________

4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) ______________титр антител ________________

5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _______________________________

6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________________

7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) ____________________________________

8. Результат исследования нативного материала _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 24 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 223/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Цель исследования _________________________________________________________________

8. Номер медицинской карты стационарного больного _____________________________________

9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _____________________________________

9. Врач-специалист,

направивший материал на исследование _________________ ________ __________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона

Результаты исследования

Уретра	Результат исследования (нужное подчеркнуть)
Эпителиальные клетки	<10 10 – 20 > 20
Лейкоциты	< 5 10 – 20 30 – 40 большое количество
Бактериальная флора	палочки кокки
Дрожжеподобные грибы	есть нет
Слизь	есть нет
Внутриклеточные и внеклеточные Гр (-) диплококки	обнаружены не обнаружены
Трихомонады	обнаружены не обнаружены
Цервикальный канал
Эпителиальные клетки	<10 10 – 20 > 20
Лейкоциты	< 5 10 – 20 30 – 40 большое количество
Бактериальная флора	палочки кокки
Дрожжеподобные грибы	есть нет
Слизь	есть нет
Внутриклеточные и внеклеточные Гр (-) диплококки	обнаружены не обнаружены
Трихомонады	обнаружены не обнаружены
«Ключевые клетки»	обнаружены не обнаружены
Посев из уретры
Посев из цервикального канала

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант _____________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 25 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 224/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Направление на бактериологическое исследование на туберкулез

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Причина обследования: □ диагностика □ мониторинг лечения

8. Группа диспансерного учета _________________________________________________________

9. Номер истории болезни или амбулаторной карты _______________________________________

10. Полученное больным лечение: □ менее 1 месяца □ более 1 месяца

11. Биологический материал (указать) ___________________________________________________

12. Вид исследования (указать) _________________________________________________________

13. Врач-специалист,

направивший материал на исследование _________________ ________ ________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

линия отреза

Отрывной талон бактериоскопии осадка материала

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________________

2. Отделение или адрес больного _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. Биологический материал (указать) __________________________________________________

4. Дата взятия биологического материала _______________________________________________

Оборотная сторона

Результат исследования № _______

Окончательное заключение

Бактериоскопия осадка материала
Кислотоустойчивые микобактерии	□ не обнаружены
□ обнаружены _________ на 100 полей зрения 1+, 2+, 3+
Бактериологическое исследование
Культура микобактерий □ не выделена □ выделена (рост обильный, умеренный, скудный) □ контаминация
Выделенная культура идентифицирована как (указать) ___________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

линия отреза

Результаты бактериоскопии осадка биологического материала № _______

Кислотоустойчивые микобактерии	□ не обнаружены
□ обнаружены _______ на 100 полей зрения 1+, 2+, 3+

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 26 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 225/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Исследование мокроты № ______

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Цель исследования _________________________________________________________________

8. Врач-специалист,

направивший материал на исследование _______________ __________ __________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Макроскопическое исследование

Количество_________________________________	Цвет ________________________________
Характер___________________________________	Консистенция ________________________
Запах _____________________________________	Примеси _____________________________

Микроскопическое исследование

Нативный препарат	Окрашенный препарат
Лейкоциты ________________________________	Нейтрофилы____________________________
Эритроциты _______________________________	Лимфоциты ____________________________
Плоский эпителий __________________________	Базофилы _____________________________
Цилиндрический эпителий ___________________	Эозинофилы ___________________________
Альвеолярные макрофаги ____________________	Альвеолярные макрофаги ________________
Эластичные волокна ________________________	Дрожжеподобные грибы _________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________
Спирали Куршмана _________________________

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.

		Приложение 27 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 226/у-07
(наименование организации здравоохранения)

Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий № _____

«___» ___________________ 20___ г.

Отделение _________________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

7. Материал: культура № ________от «______»______________ из___________________________

8. Метод определения лекарственной чувствительности: абсолютных концентраций, пропорций

(нужное подчеркнуть)

Результаты исследования

Чувствительность Чувствительность

к препаратам основного ряда к препаратам резервного ряда

Препарат, концентрация, мкг/мл	Выделенный штамм микобактерий		Препарат, концентрация, мкг/мл	Выделенный штамм микобактерий
чувстви-телен	устойчив	чувстви-телен	устойчив
Изониазид			Амикацин
Стрептомицин			Канамицин
Рифампицин			Ломефлоксацин
Этамбутол			Офлоксацин
Пиразинамид			ПАСК
				Рифабутин
				Этионамид
				Прочие (указать)

Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись)	__________________________________ (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования	«______» ________________ 20_____ г.