Общий осмотр

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Указывается, с какого времени (при острых заболеваниях - часа) обследуемый считает себя больным. В хронологическом порядке описывается возникновение и динамика имеющихся жалоб и других патологических изменений, проводившиеся ранее исследования и их результаты (если они известны), диагнозы, устанавливаемые при предшествующих обращениях за медицинской помощью.

Отражаются материально-бытовые условия, характер трудовой деятельности с выявлением возможных профессиональных вредностей, перенесенные заболевания, травмы и результаты их лечения, вредные привычки, наследственность. В этом разделе отражаются аллергологический и лекарственный анамнез (переносимость ранее принимаемых лекарств, гемотрансфузии или другие трансфузии и их осложнения).

У женщин собирается гинекологический анамнез (течение менструального цикла, количество беременностей, родов, абортов, гинекологические заболевания).

Вначале дается оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое и с чем связано).

Рост. Вес. Телосложение.

Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледная, красная, синюшная, желтушная, землистая), пигментация, влажность, высыпания, расчесы, кровоподтеки, рубцы, опухолевидные образования, трофические расстройства и др.). Тургор кожи.

Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное; (указывается в см толщина дубликатуры кожной складки по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка).

Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность (общие, местные).

Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных шейных, над – и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых узлов; их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями.

Исследование наружных отверстий паховых каналов.

У женщин описываются результаты осмотра и пальпации молочных желез.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц (умеренное, слабое, хорошее), имеющиеся деформации, изменение конфигурации суставов, объем активных и пассивных движений.

Примечание: выявленные при последующем посистемном обследовании больного отклонения от нормы в состоянии органов и систем, результаты проведенных функциональных проб излагаются в разделе истории болезни “Местный статус”.