VIII. План обследования

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Наличие изменений наружных половых органов.

Наличие изменений в поясничной области, наличие или отсутствие болезненности при пальпации и поколачивании в поясничной области.

Гинекологическое исследование (по показаниям проводится совместно с преподавателем): выделения из влагалища, положение матки размер и ее консистенция, характеристика сводов (свободные, наличие инфильтратов), болезненность при смещении шейки матки, изменения придатков матки.

Осмотр и пальпация щитовидной железы. Характер и степень ее увеличения (диффузное, узловое, смешанное), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция, взаимоотношение с окружающими тканями, смещаемость при глотании. Описываются клинические признаки, свидетельствующие о повышении функции щитовидной железы (пучеглазие, симптомы Грефе, Штельвага, Кохера, Мебиуса и др.).

Поведение больного: спокойное, повышенная раздражительность, мнительность, нервозность и т.д. Отношение к своему заболеванию (уверенность в выздоровлении, или наоборот, склонность переоценивать тяжесть заболевания и т.д.).

Чувствительность: тактильная, болевая, температурная, глубокая.

Зрение, слух, обоняние (дается общая характеристика, без применения специальных методов обследования).

Подробно записываются объективные данные, касающиеся части тела, системы или органа, которые поражены острым или хроническим заболеванием, полученные на основании осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и других клинических методов исследования. Указываются выявленные симптомы и проведенные функциональные пробы с расшифровкой способа их выявления и значения.

В данном разделе обосновывается предварительный диагноз. Указывается, на основании каких конкретных жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результатов объективного общеклинического обследования выставляется предварительный диагноз. Предварительный диагноз выставляется с учетом классификации МКБ – 10 и принятых в клинике классификаций.

План обследования больного составляется с учетом данных, необходимых для подтверждения предварительного диагноза, проведения дифференциального диагноза, изучения функционального состояния жизненно важных органов и систем организма. В данном разделе учебной истории болезни указывается, какие общеклинические лабораторные, рентгенологические, инструментальные и другие специальные методы исследования должны быть проведены курируемому больному и очередность их проведения.