Ортопедическая характеристика

Настоящее состояние больного (на день курации).

Общее состояние больного. Масса, рост, окружность головы, грудной клетки

Гармоничность развития.

Кожные покровы (цвет, пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния, петехии, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, потливость и др.).

Слизистые (цвет, кровоизлияние, налеты, высыпания).

Подкожная клетчатка (истончение, избыточное отложение жира)

Отеки (локализация, выраженность, усиливаются к вечеру, утром и т.д.)

Лимфатические узлы (число, пальпация: увеличение, консистенция, подвижность)

Органы дыхания: голос (афония, осиплость, гнусавый и др.); слизистая зева (бледная, гиперемированная, налеты, пленки и др.); небные миндалины (форма, цвет, наличие пленок, лакуны гнойные и др.); форма грудной клетки (рахитическая, асимметричная, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки развития и др.); дыхание (сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее и др.); число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, патологическое и др.); участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, участие крыльев носа, одышка; аускультация легких (дыхание жесткое, ослабленное, бронхиальное дыхание; хрипы, шум трения плевры и т.д.)

Органы кровообращения: пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение и др.) артериальное давление в мм. рт. ст.; осмотр сердечной области (сердечный толчок виден на глаз или нет и др.); границы сердца; аускультация сердца

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта (цвет, высыпания, язвы и др.); язык (налеты, обложенность, и др.); зубы (верхние, нижние, их число); пальпация живота: поверхностная и глубокая; печень (размеры, консистенция, болезненность, состояние края); селезенка (размеры, консистенция, болезненность, состояние края); кишечник (аускультация живота и характеристика кишечных шумов).

Мочеполовая система (мочеиспускание: частота, болезненность, симптом Пастернацкого, развитие наружных половых органов)

Нервная система (состояние психики, эмоции, вегетативные реакции и др.); менингеальные симптомы и патологические рефлексы.

Органы чувств (острота зрения, слуха, обоняние, вкусовые ощущения и др.)

Визуальное исследование проводится с целью оценки:

- общего состояния больного, веса, роста, индекс массы тела, пропорциональности телосложения, установки головы, треугольников талии, отклонения грудной клетки по отношению к тазу, расположения передне-верхних остей подвздошных костей таза, расположения надплечий и лопаток, ограничения подвижности позвоночника при наклонах вперед, назад, вправо, влево, трофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей (окраска кожных покровов, характер облысения, состояние ногтевых пластинок, характер пастозности, отечности, пигментации и индурации, выраженность основных венозных стволов), походки, пользование дополнительной опорой;

- положения конечности, амплитуды движений в суставах верхних и нижних конечностей (сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутренняя и наружная ротация), укорочение конечности, атрофию мышц, положение таза (перекос таза в сагиттальной плоскости), состояние физиологических искривлений позвоночника, пульсации на артериях (стоп, подколенных и бедренных).

Осмотр должен носить характер сравнения симметричных участков тела с учетом возраста пациента и пола. При этом производят сначала общий осмотр, исследуют область повреждения или деформации, затем остальных сегментов конечности. Данные осмотра дополняются и конкретизируются при пальпации, надавливании и перкуссии. Таким образом, выявляется местная болезненность, состояние кожных покровов, грубые расстройства чувствительности, мышечный тонус и т.д.

При осмотре определяют положение тела, его позу и положение поврежденной конечности. Различают три основных положения тела: активное, пассивное и вынужденное. В травматологической практике пассивное положение конечности может отмечаться, например, при переломах шейки бедра, когда поврежденная конечность пассивно ротирована кнаружи; при параличе малоберцового нерва - пассивное эквинусное положение стопы. Вынужденное положение может касаться всего тела или какого-либо отдельного сегмента. Оно может быть вызвано, например, болевым синдромом, нарушением мышечного равновесия вследствие ампутации и т.д.

Ощупывание является дополнением к зрительным впечатлениям, полученным при осмотре. При ощупывании обращается внимание на изменение кожной температуры, местную болезненность, состояние кожных покровов и подлежащих тканей, послеоперационных рубцов. Наиболее информативным является определение функциональных возможностей опорно-двигательной системы, которые характеризуются объемом движений в суставах, состоянием сухожильно-мышечного аппарата, компенсаторно-приспособительными реакциями.

Клиническое обследование продолжается по классической схеме «верху вниз» и заканчивается антропометрическими измерениями.

Шея. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены (не выражены) с обеих сторон, контурируют или нет при повороте головы в противоположную сторону.

Надплечье. Внешний осмотр. Форма и симметричность развития трапецевидной и дельтовидной мышц. Пальпация (болезненная, безболезненная).

Лопатки расположены симметрично (не симметрично) относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки (выступают), находятся на уровне между грудными позвонками (указать уровень). Движения в полном объеме (ограничены, отсутствуют).

Туловище и позвоночник. Внешний осмотр: характеристика кожных покровов, тип телосложения.

Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости (указать отклонение линий).

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью (указать отклонение линий).

Грудная клетка (нормостеническая и др.). Симметричность. Над- и подключичные ямки. Эпигастральный угол. Ребра в боковых отделах (направление, межреберные промежутки). Болевые точки.

Позвоночник имеет два физиологических лордоза (шейный и поясничный) и два физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Проведение теста с нагрузкой: давлением по оси на голову определяется локальная болезненность в шейном отделе позвоночника. Давлением на плечи выявляется локальная болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника. Амплитуда движений во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Патологическая подвижность шейного отдела позвоночника.

Расположение таза к оси туловища. Симметричность расположения передних верхних остей, задних верхних остей и гребней подвздошных костей по отношению к средней линии тела. Пальпация таза в передне-заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза) и в сагитальной плоскости (нагрузка на передние отделы таза). Сдавление между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева. Осмотр и пальпация лонного сочленения.

Верхние конечности. Кожа верхних конечностей (чистая, эластичная, окраска, тургор)

Ось верхней конечности (проходит через акромиальный отросток лопатки, головки лучевой и локтевой костей).

Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больного вдоль туловища, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.

В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам – линия Маркса

Основные размеры сегментов верхней конечности

Размер	Как измеряется	Справа, см	Слева, см
Относительная длина конечности	От акромиального конца ключицы до III пальца кисти
Анатомическая длина конечности	Сумма длины всех сегментов
Длина плеча	От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча
Длина предплечья	От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости
Длина кисти	От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти
Окружность плеча	На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы
Окружность локтевого сустава	На уровне верхушки локтевого отростка
Окружность запястья	Дистальнее шиловидных отростков

Амплитуда движений в суставах верхней конечности

Сустав

Ротация

Сгибание

Разгибание

Отведение

Приведение

кнаружи

кнутри

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

Плечевой

Локтевой

Лучеза- пястный

Пястно- фаланго вый

Угол отведения большого пальца

Нижние конечности. Ось нижней конечности (проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец стопы). При согнутом под углом 135° бедре, большой вертел располагается на линии Розера-Нелатона, которая соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. Эта линия при продолжении (проекции) на переднюю брюшную стенку пересекает переднюю срединную линию на середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и пупком (линия Шумахера). Если через большой вертел провести краниально горизонтальную линию и опустить на нее перпендикуляр из передне-верхней ости подвздошной кости, а также соединить между собой передне-верхнюю ость и большой вертел, то образуется равнобедренный треугольник Бреганта..

Стопы (ось заднего отдела стопы проходит в норме через середину ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной кости). Видимые деформации, изменения на коже подошвенной поверхности.

Размеры стопы: длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца) справа и слева. Наибольшая ширина (на уровне первого и пятого плюсне-фаланговых сочленений) справа и слева. Наименьшая ширина (на уровне лодыжек). Высота продольного свода стопы (от бугристости ладьевидной кости до пола). Индекс Фридлянда (высота/длина х100).

Размеры сегментов нижней конечности

Размер	Как измеряется	Слева, см	Справа, см
Относительная длина	От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки
Функциональная длина	От пупка до верхушки внутренней лодыжки
Анатомическая длина	Сумма сегментов конечности
Бедра	От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника)
Голени	От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки
Окружность бедра	В средней трети
Окружность голени	В средней трети

Амплитуда движений в суставах нижней конечности

Сустав

Ротация

Сгибание

Разгибание

Отведение

Приведение

кнаружи

кнутри

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

Тазобед ренный

Колен ный

Голено стопный

При ортопедическом заболевании или деформации подробная клиническая характеристика последних указана в описании соответствующей анатомической области ортопедического статуса. При деформации позвоночника (сколиотическая болезнь) подробно характеризуется осанка, видимые деформации в двух плоскостях, функциональные показатели, т.е. все те характеристики, которые приведены в общих принципах обследования ортопедических больных в начале методической разработки. Аналогичным образом характеризуется патология крупных суставов, стоп и т.д. При обследовании оценивается статико-динамическая функция и возможность осуществления основных операций жизнедеятельности.

При травмах опорно-двигательного аппарата клиническая картина области повреждения указывается при характеристике ортопедического статуса с учетом общих принципов обследования больных, приведенного в начале методической разработки. При этом подробно характеризуются местные признаки повреждения (кровоподтеки, ссадины, деформации, патологическая подвижность, анатомическая или функциональное укорочение и т.д.). При способности пациента к самостоятельному передвижению или только вставанию с постели оценивается ортопедический статус в том же объеме, как и у больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями. Ортопедическая характеристика заканчивается оценкой статико-динамической функции и возможностью осуществления основных операций жизнедеятельности.

Данные клинического обследования обязательно дополняются рентгенографическим исследованием. Для уточнения диагноза заболевания (повреждения) и осложнений используются современные методы инструментальных и лабораторных исследований: КТ, МРТ, метод компьютерной оптической топографии, электронейромиография, обследование по программе «Диа-след сканер» и др. Лабораторные методы исследования при травмах и ортопедических заболеваниях существенно не влияют на диагностику, но при некоторых заболеваниях (эндокринные, экзогенные интоксикации, авитаминозы и др.) становятся весьма информативными. Лабораторные методы исследования помогают своевременно диагностировать осложнения (в т.ч. инфекционные) после травм и оперативных вмешательств и в целом контролировать течение заболевания и посттравматического периода.