Учебная карта истории болезни пациента
Фамилия_____________________________________Имя_____________________________
Отчество________________________________Возраст____________________Пол_______
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата выписки__________________________________________________________________
Отделение_____________________________________________палата__________________
Проведено койко – дней_________________________________________________________
Побочное действие лекарств_____________________________________________________
Группа крови__________________________________________________________________
Постоянное место жительства____________________________________________________
улица________________________________дом______________________кв_____________
Место работы, профессия и должность (место учебы)________________________________
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кем направлен_________________________________________________________________
Диагноз при направлении_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
|
Предварительный диагноз_______________________________________________________
Заключительный диагноз________________________________________________________
а) основной___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
б) осложнения основного________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в) сопутствующий______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Дата рождения «___» ______________19__ г. Каким по счету ребенком________________
(доношенный недоношенный) Место рождения ____________________________________
Возраст родителей при рождении ребенка__________________________________________
|
|
Физическое и психическое развитие ______________________________________________
Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________
Школьные годы _______________________________________________________________
Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________
Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________
Профессия ____________________________________________________________________
Профессиональные вредности на работе __________________________________________
Стаж работы __________________________________________________________________
Перемены мест работы _________________________________________________________
Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хирургические операции________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Травмы ______________________________________________________________________
Ранения______________________контузии ________________________________________
Гемотрансфузии: не было, в___________ году реакции не было, была__________________
Аллергологический анамнез: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: У женщин: менструации_____________, цикличность______, объем (обильные, скудные, нормальные), болезненность_____. Когда была последняя менструаций_________. Если месячные прекратились, в каком возрасте________________ Течение климакса______________________________________________________________
Беременностей___________, родов___________, абортов________, выкидышей_________.
Половая жизнь____________здоровье мужа (жены) в настоящее время_________________
Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотических веществ___________
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционным больным имелся в ____________
____________не было.
Профилактические прививки:____________________________________________________
Рыбу карповых употребляет, нет.
Описторхозом: болен, болел, нет.
Флюорографию последний раз проходил в _______________ году.
Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопор Кома
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Температура при поступлении___________________________________________________
Кожа видимые слизистые чистые__________________,покровы бледно-розовые, розовые, бледные, цианотические, желтушные, землистые, коричневые, с очагами депигментации,
следы расчесов (есть, нет)_______________________________________________________
Зев спокоен, гиперемия, зернистость задне й стенки глотки __________________________
Миндалины не увеличены, увеличены I, II, III степени, гнойные налеты, гнойные фолликулы единичные, множественные___________________________________________
Лимфоузлы не пальпируются. Единичные, множетственные, мелкие, крупные, (не) спаянные между собой, с окружающими тканями, болезненные, безболезненные.
Конституция нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Рост________Вес______