Эпикриз

Больной А.С.И., 38 лет, находится в отделении ревматологии с 04.06.2013г. с диагнозом:Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана, подострое течение. Геморрагический васкулит. Панцитопения. Гепатоспленомегалия. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, стадия обострения.

Фоновые заболевания: Врожденный порок сердца, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального клапана 25.08.2009

Сопутствующие заболевания: Остеохондроз

Осложнения: Н 2В (4ФК). Персистирующая форма трепетания предсердий

Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана поставлен на основании:

-жалоб: повышение температуры до 39С преимущественно в вечернее время, повышенная утомляемость, озноб, кожные геморрагические высыпания на нижних конечностях, снижение массы тела.

- анамнеза заболевания: в 2009 году было произведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана

-изменения со стороны сердца: смещение влево верхушечного толчка, разлитой и усиленный верхушечный толчок. Ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (поражение митрального клапана) и в V межреберье слева от грудины(поражение трикуспидального клапана)

-лабораторных данных: анемия, увеличение СОЭ, СРБ, повышения уровня IgМ и IgG

-инструментальных данных: блокада ЛНПГ. ЭО отклонена резко влево (при ЭКГ). Вегетации створки до 7 мм и ее пониженная эхогенность (при ЭхоКГ)

Подострое течение поставлена на основании:

-Постепенное начало: слабость, повышенная утомляемость, снижение массы тела

-Повышение температуры тела до 39С с периодами нормализации.

Геморрагический васкулит поставлен на основании:

- кожных проявлений: на коже нижних конечностей имеются множественные петехиальные геморрагические высыпания, небольших размеров, не бледнеют при надавливании, безболезненные при пальпации.

Панцитопения поставлена на основании:

- лабораторных данных: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Гепатоспленомегалия поставлена на основании:

-данных объективного исследования: границы печени по Курлову 10, 9, 8 см.

границы селезёнки - верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

-данных УЗИ: увеличение размеров печени и селезенки

Хронический гломерулонефрит поставлен на основании:

-объективного исследования: положительный Пастернацкого.

-лабораторных данных: ОАМ - гипостенурия, протенурия, гематурия,

Проба Нечипоренко - лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия

-инструментальных данных: диффузное изменение почки.

Гематурическая форма поставлена на основании: гематурии в ОАМ и в пробе Ничепоренко, незначительная протенурия, отсутствие экстраренальной симптоматики (АГ, отек).

Врожденный порок сердца на основании:

-анамнеза жизни: в 35 лет а впервые при прохождении медицинской комиссии был выявлен врожденный порок сердца.

Миксоматозная дегенерация митрального клапана поставлена на основании:

-инструментальных данных: ЭхоКГ – выраженной деструкцией створок митрального клапана, пониженная эхогенность клапана по сравнению с аортальным клапаном.

Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального поставлена на основании:

-анамнеза жизни: 25.08.2009 была проведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в КХЦ.

Остеохондроз поставлен на основании:

-жалоб: боли в поясничном отделе, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся в вечернее время и ослабевающие к утру, которые возникают при длительном вынужденном положении (в сидячем положении), иррадиирующиеся в правое бедро и голень, купируются при приеме НПВС.

-рентгенологического исследования: снижение высоты диска L4-L5, костные разрастания

Н IIБ (IVФК) поставлена на основании: незначительные отеки на нижних конечностях, одышку при физической нагрузке.

Персистирующая форма трепетания предсердий поставлена на основании:

-анамнеза заболевания: в 2009 году при ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия, тахисистолия. Продолжительность проявлений составила около 8 дней. Восстановление синусового ритма при приема лекарственных препаратов.

Были произведены лабораторные и инструментальные исследования и выявлены следующие изменения:

-общий анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения увеличение СОЭ)

-общий анализ мочи (гипостенурия, протенурия, гематурия)

-проба Нечипоренко (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия)

-биохимический анализ крови (Увеличение показателей холестерина, креатинина, мочевины, билирубина, КФК; уменьшение показателей К, Ca)

-иммунологическое исследование (повышения уровня Ig М и Ig G)

- Рентгенография грудной клетки (умеренно выраженные застойные изменения в легких)

- Рентгенография поясничного отдела позвоночника (нижние высоты диска L4-L5, костные разрастания)

- ЭКГ (блокада ЛНПГ. ЭО отклонена резко влево. ЧСС=53 в мин.)

- ЭхоКГ (вегетация створок клапана и ее пониженная эхогенность)

-УЗИ внутренних органов (спленомегалия, диффузное повышение эхогенности ткани почек)

-ФГДС (изменений со стороны ЖКТ выявлено не было)