double arrow

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Синонимы: Мерцание предсердий, Atrial fibrillation, Vorhofflimmern, arrythmia perpetua, delirium cordis, pulsus irregularis et perpetuus. arrhythmia completa, arrhythmia absoluta.

Мерцательная аритмия представляет совершенно хаотические, быстрые и неправиль­ные, некоординированные между собой фибрилляции отдельных частей предсердной мыш­цы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 600 в минуту. вызывающих полный беспорядок желудочковых сокращений, т.е. полную или абсолют­ную аритмию. Мерцательная аритмия занимает второе место по частоте после экстрасистолической аритмии и составляет около 40% случаев всех нарушений ритма. Она наблю­дается во всех возрастах, но в 94—97% у больных старше 40 лет.

Механизм. Электрофизиологические механизмы возникновения мерцания предсер­дий все еще не выяснены. Предполагается, что и здесь, как при других эктопических тахикардиях, имеют значение два основных механизма: 1) рассеянные местные нарушения проводимости с негомогенным рефрактерным периодом клеток проводниковой системы, вызывающие образование очагов с механизмом микро- и макро- повторного входа. 2) повышенный автоматизм клеток проводниковой системы, вызывающий образование одного или нескольких эктопических очагов с высокочастотной импульсной активностью. Соче­тание этих механизмов весьма возможно. Указанные механизмы соответствуют обе­им классическим теориям, объясняющим мерцательную аритмию.

Механизм макроповторного входа объясняет возникновение кругового движения волны возбуждения, а повышенный автоматизм или механизм микроповторного входа приводит к созданию одного или множества высокочастотных импульсных очагов.

Теория кругового движения волны возбуждения. Согласно этой теории, мерцательная аритмия, как и трепетание предсердий, является результатом гетеротопического появле­ния волны возбуждения в предсердной мускулатуре, которая совершает круговые движе­ния около устий больших полых вен (см. рис. 122).

При трепетании предсердий волна возбуждения совершает круговые движения ритмично по постоянной окружности со скоростью до 350 циклов в минуту. Центробежные волны, на­правляющиеся к предсердной мускулатуре, также имеют по­стоянный путь,правильный ритм и такую же частоту, как основ­ная волна. Когда скорость кругового движения превысит 350 циклов в минуту, диаметр его уменьшается, и волна возбужде­ния застает множество отдельных участков предсердия в ре­фрактерной фазе, и они блокируют его путь. Таким образом, направление кругового движения волны возбуждения непре­рывно изменяется. Основная волна и центробежные волны воз­буждения становятся неправильными, в результате чего воз­никает мерцание предсердий. Современные данные подтверж­дают, что круговое движение волны возбуждения является одним из основных механиз­мов создания не только предсердных, но и желудочковых эктопических тахиаритмий. Для образования кругового движения волны возбуждения необходимы следующие условия (рис. 123):

Сильное укорочение рефрактерного периода Замедленное проведение волны возбуждения Местная зона с блокадой проводимости

Теория высокочастотного очага возбуждения с одноочаговым или многоочаговым образо­ванием импульсов. Согласно одноочаговой теории, существует один очаг в предсердной мускулатуре, порождающий 350—600 импульсов в минуту (рис.124). Многоочаговая тео­рия допускает, что мерцание предсердий является результатом наличия множества экто­пических очагов в предсердиях. Предсердия человеческого сердца могут отвечать ритмическими координированными со­кращениями только на импульсы с частотой до 350—400 в ми­нуту (предсердная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий). Когда эктопический очаг образует импульсы, ча­стота которых выше этого предела, предсердия не в состоянии ответить сокращением на каждый импульс ввиду наличия уча­стков в предсердной мышце, которые все еще рефрактерны к воз­буждению. Поэтому вместо эффективных предсердных систол на­ступают хаотические, быстрые и некоординированные сокра­щения волокон отдельных участков предсердной мышцы. Со­гласно этой теории, механизмы образования предсердной па­роксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий в принципе одинаковы. Различия создаются неодинаковой частотой импульсов из эктопического очага и сте­пенью проведения через атриовентрикулярный узел. Кинематографическим методом при мерцательной аритмии были зарегистрированы два типа предсердных волн, большие, неритмичные, часто наслаивающиеся друг на друга, названные волнами L, и малые— волнами М, вызывающие сокращения отдельных мышечных волокон. Величина сокра­щающихся сегментов мышц достигает от 0,20 до 0,80 мм.

Причинами аритмии желудочков при мерцании предсердий являются, с одной стороны, неравномерность по силе и времени эктопических предсерд­ных импульсов и, с другой, наличие непрерывно изменяющейся по степени ча­стичной, функциональной атриовентрикулярной блокады

При мерцании предсердий атриовентрикулярный узел подвергается воздействию мно­гих, свыше 300—400 в минуту неритмических импульсов, поступающих из предсердий. Атриовентрикулярный узел имеет определенную пропускную способность (обычно до 220 импульсов в минуту) и не может провести такое большое количество импульсов вслед­ствие того, что часть из них застают его еще в рефрактерном периоде. Иными словами, в атриовентрикулярном узле наступает функциональная блокада одной части импульсов. Только один из нескольких импульсов может поступить в желудочки. При этом степень атриовентрикулярной блокады непрерывно изменяется. Таким образом атриовентрику­лярный узел пропускает неритмично и в полном беспорядке только те из многочисленных, поступающих из предсердий импульсов, которые сравнительно самые сильные и нахо­дят атриовентрикулярный узел во внерефрактерном периоде. Чем больше импульсов пропускает атриовентрикулярный узел, т. е. чем ниже степень атриовентрикулярной бло­кады, тем более учащенными будут сокращения желудочков.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: