Какие еще преимущества имеет комбинированная терапия?

Почему эффект антигипертензивного препарата наблюдается не у всех больных?

Довод 1

Почему АГТ должна носить многофакторный характер?

СЛАЙД

На первый взгляд ответ на этот вопрос лежит на поверхности – в усилении гипотензивного эффекта.

СЛАЙД

Однако дело не только и не столько в этом. А в чем же?

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание. Существует множество механизмов подъема и поддержания повышенного АД: активация нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой), дисфункция эндотелия, повышенное потребление и/или повышенная чувствительность к поваренной соли, нефросклероз, снижение растяжимости аорты, хронический стресс, генетические факторы и др. При этом у большинства больных одновременно имеется несколько механизмов подъема АД с возможным доминированием какого-либо одного из них. Этот факт также обусловливает преимущества комбинированной терапии, поскольку она позволяет блокировать несколько механизмов подъема АД и обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект.

СЛАЙД

· Роль конкретного вазоконстрикторного механизма, доминирующего в патогенезе АГ, очень вариабельна у каждого больного, и это отчасти объясняет невысокую эффективность лечения одним препаратом. Результаты исследований с применением перекрестного метода, в которых изучалась гипотензивная эффективность препаратов с различным механизмом действия, свидетельствуют, что предсказать ее для какого-либо лекарственного средства у данного больного очень трудно. У некоторых пациентов хороший эффект достигается при применении препаратов любых групп и даже плацебо, у других – исключительно при лечении антигипертензивными средством определенной группы, а у третьих – его не удается достичь, вне зависимости от используемого лекарства. Существует очень немного факторов, позволяющих прогнозировать эффект того или иного средства, например, активность ренина плазмы, расовая принадлежность и возраст.

· Если у больного АГ антигипертензивное средство будет воздействовать не на самый значимый для него механизм формирования гипертензии, то добиться стабилизации гемодинамики практически не возможно.

При применении монотерапии со временем активируются контррегуляторные нейрогуморальные механизмов, противодействующие снижению АД.

СЛАЙД

Например, монотерапия диуретиками сопровождается активацией ренин-ангиотензиновой системы с последующими гемодинамическими и почечными эффектами, снижающими гипотензивный эффект диуретика.

СЛАЙД

Поэтому назначение комбинации ингибитор АПФ+диуретик позволяет нейтрализовать этот контррегуляторный механизм и еще больше усилить гипотензивный эффект комбинации.

СЛАЙД

В свою очередь диуретики значительно уменьшают содержание натрия, что приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы. На этом фоне возрастает эффективность ингибиторов АПФ, которые, в свою очередь, угнетают ренин-ангиотензиновую систему.

Так, диуретики снижают уровень калия в крови, а ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – повышают. Поэтому такая комбинация не оказывает влияния на обмен калия, и необходимость его мониторирования отпадает, что удобно для больного, а также имеет экономические преимущества за счет сокращения затрат на лабораторные анализы и дополнительные визиты к врачу.

В ряде случаев комбинированная терапия призвана нейтрализовать побочные эффекты двух гипотензивных препаратов.

СЛАЙД