2014-02-24
969
Диагностика узловых новообразований щитовидной железы. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.
Принципы диагностики
1. Обязательные методы
O Пальпация
O УЗИ – диагностика
O Пункционная биопсия опухоли
O Биопсия лимфоузлов (пункционная, эксцизионная)
O Рентгенография, томография шеи и средостения
O Рентгенография органов грудной полости
O Ларингоскопия
2. Дополнительные:
O Сканирование
O Компьютерная (ЯМР) томография
O Эзофагоскопия
O Бронхоскопия
O Лабораторные тесты
Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щитовидной железе узлового образования. Рак дифференцируют с:
А) аденомой и узловатым зобом – имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, длительно не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно
Б) кровоизлиянием в щитовидную железу – характерно очень быстрое увеличение железы (в течение нескольких часов) с болезненным напряжением, болью при глотании, одышкой.
В) острым и подострым тиреоидитами – характерно диффузное увеличение щитовидной железы, повышение температуры, появление слабости, головной боли. Железа болезненна при пальпации, в крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ.
|
|
|
Г) хроническим фиброзным (зоб Риделя) и аутоимунным (зоб Хашимото) тиреоидитами – характерно очаговое или диффузное увеличение щитовидной железы плотноэластической (зоб Хашимото) или очень плотной (зоб Риделя) консистенции. При зобе Хашимото – высокий титр циркулирующих в крови АТ к тиреоглобулину.
Лечебная тактика зависит от разновидности узлового образования.
Показания к хирургическому лечению:
- быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы
- увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов)
- в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым
- кальцинаты в узле гетерогенной структуры
При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреоидит, кисты, коллоидный зоб) без местных симптомов может быть рекомендовано наблюдение.
Общие принципы хирургического лечения
- все операции на щитовидной железы должны выполняться под общей анестезией
- ври выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции
- все операции на щитовидной железе следует выполнять экстракапсулярно
- во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки-отпечатки опухоли) и морфологическое исследование
1. Шейный доступ по Kocher - показания:
- доброкачественные узлы
|
|
|
- степень увеличения ЩЖ не более II
2. Шейный доступ по MacFee (1) – показания:
- узлы любого происхождения
3. Шейный доступ по MacFee (2) – показания:
Рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи
4. L-образный шейный доступ – показания:
Рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи
Операции при раке щитовидной железы
А) на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия
Б) диссекции: паратрахеальная, превентивная, радикальная, операция Крайла, медиастинальная
Комбинированное лечение:
Тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией
+
Радиойодтерапия
+
Супрессивная терапия тироксином
Радиойодтерапия
- предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака.
- неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.
Возможные последствия: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, лейкемия, рак слюнной железы и мочевого пузыря, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.
Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином.
Побочные реакции и осложнения:
–нарушения сердечного ритма
–гипертрофия желудочков
–повышение артериального давления
–медикаментозный гипертиреоз
–остеопороз
