Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов рака.
Опухоли легкого и средостения.
Заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность составляет на 2005 год 33,5:100000.
Морфологические формы рака легкого:
I. Немелкоклеточный рак:
1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
2) аденокарцинома
3) крупноклеточный рак
4) железисто-плоскоклеточный рак
5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами
6) карциноид
7) рак бронхиальных желез
8) неклассифицируемый рак
II. Мелкоклеточный рак.
Процентное соотношение различных гистологических типов рака:
Плоскоклеточный рак – 60-65%
Мелкоклеточный рак – 20-25%
Аденокарцинома – 5-7%
Крупноклеточный рак – 2-5%
4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.
Этиологические факторы:
1. Определяющие: оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)
- пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)
- мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)
- наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)
2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта (курение, проф. вредность и т. д.):
А) курение: 90% больных раком лёгкого - курильщики (R. Doll, 1994). Риск возникновения лёгочной карциномы в связи курением может быть в 4 – 120 раз более высоким по сравнению с некурящими. После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.
Б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид, хром, никель, древесная пыль.
В) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.
Г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция
Д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.
Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.
Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.
4.3. Клинические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.
1. Центральный (прикорневой) рак:
а) Эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения.
б) Перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.
в) Разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.
2. Периферический рак:
а) Круглая опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня.
б) Пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.
в) Полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль
3. Атипические формы:
а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.
б) Медиастинальный - характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра
в) Милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.
4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.
I. Первичные симптомы:
• Кашель (70-90%) - симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. Вначале кашель сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
• Кровохаркание (30-50%) - в виде прожилок или густого окрашивания мокроты. Причины: распад опухоли, изъязвление слизистой, деструктивные изменения в ателектазе.
• Боль в грудной клетке (50-70%) - вследствие ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры. Боли часто иррадиирующие.
• Одышка (30-60%) - связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом.
• Повышение температуры тела (30-70%) - от субфибрилитета до высоких цифр.
II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:
• Синдром (сдавливания) верхней полой вены - вследствие сдавления опухолью или метастазами.
• Синдром Пенкоста - проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера.
• Дисфагия - обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо - и трахеопищеводные свищи.
• Осиплость голоса (афония) - поражение метастазами возвратного нерва.
III. Симптомы отдаленных метастазов:
• Поражение ЦНС – у 10% больных
• Метастазы в лимфоузлах отдаленных групп – у 15% больных
• Метастазы в печени
• Костные метастазы
• Метастазы в надпочечники
Обязательные методы диагностики:
• Рентгенография в 2 проекциях
• Томография для изучения состояния бронхиального дерева
• Томограмма периферической тени в лёгком
• Контрастирование пищевода
• Бронхоскопия
• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)
• Биопсия увеличенных лимфоузлов
При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.
Уточняющая диагностика:
• Компьютерная (ЯМР) томография
• Остеосцинтиграфия
• УЗИ органов брюшной полости
• Ангиография
• Медиастиноскопия (томия)
• Лапароскопия
• Прескаленная биопсия
• Биопсия костного мозга
Уточняющая диагностика включает всестороннюю оценку топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования.
Факторы прогноза:
• Гистологическая принадлежность опухоли (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак)
• Степень распространения (TNM, стадия)
• Метод лечения (хирургический, лучевой, лекарственный)