Особенности диагностики. Подпеченочный острый аппендицит

Подпеченочный острый аппендицит.

Изредка наблюдается высокое ме­диальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита.

· Болезненность в области пра­вого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецисти­те.

· Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза.

· Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпиро­вать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической прак­тике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблю­дается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длин­ную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симпто­мы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при под­вижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего ост­рого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии ука­занной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Таблица 22.1. Симптоматика острого аппендицита в зависимости от локализации отростка

В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, но в то же время в большинстве случаев его распознавание представляет трудности. Это обусловлено, с одной стороны тем, что аппендицит, особенно в ранних стадиях заболевания, нередко не имеет характерных клиничес­ких проявлений, а с другой - тем, что врач, наблюдающий больного, распо­лагает ограниченным временем для распознавания болезни и выбора ле­чебной тактики. Последнее обстоятельство исключает применение каких-либо сложных инструментальных (кроме УЗИ) и лабораторных методик, поэтому диагноз острого аппендицита строится почти исключительно на данных расспроса и физикального обследования.

Анамнез и общий осмотр играют исключительно важную роль в диаг­ностике острого аппендицита. Начало болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением их в правую подвздошную об­ласть (симптом Кохера-Волковича) характерно именно для острого аппен­дицита и редко встречается при других заболеваниях. Столь же присуща аппендициту скудная одно- или двукратная рвота, которая обычно бывает у больных дома до поступления в хирургический стационар.

При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку общего состояния. Оно мало страдает при катаральном и флегмонозном аппендиците, но при гангренозной его форме, несмотря на оптими­стичное настроение больного, удается выявить бледность, малоподвиж­ность, сухой обложенный язык, тахикардию и другие признаки системной воспалительной реакции. Еще более страдает общее состояние при перфоративном аппендиците. Больной, как правило, бледен, безучастен, иногда стонет от болей. Черты лица заострены, колени нередко приведены к живо­ту, пульс значительно учащен, артериальное давление понижено.

Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выяв­ляет каких-либо особенностей, но при флегмонозной форме удается найти некоторое отставание правой подвздошной области при дыхании. При ганг­ренозной форме это отставание становится легко заметным, а при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует вся правая половина живота.

Пальпация живота должна проводиться бережно, в противном случае можно получить неверные данные из-за активного сопротивления больно­го. Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой подвздошной области, затем, постепенно переходя вправо, выявля­ют зону гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой под­вздошной области.

После этого производят методическую глубокую пальпацию по Образ­цову-Стражеско, которую также начинают с левых нижних отделов живо­та, а затем путем глубокой поэтапной пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. При эмпиеме червеобразного отростка у худощавых людей удается прощупать утолщённый отросток в виде про­долговатого, подвижного болезненного образования. Следует помнить, что глубокая пальпация при деструктивных формах аппендицита нередко ока­зывается невозможной вследствие резко выраженной болезненности и напряжения мышц.

Проводя пальпацию, вначале определяют симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, а затем — симптом Образцова. Нельзя забывать и о пальпации правой по­ясничной области, которая может иметь решающее значение для распозна­вания ретроцекальной формы острого аппендицита. В этом случае болез­ненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга будут опре­деляться соответственно в этой зоне.

Строго обязательным являются вагинальное и ректальное исследова­ния. Ценность их заключается в том, что при этом осуществляется прямая пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локали­зации червеобразного отростка или при скоплении здесь гнойного выпота указанные исследования выявят значительную болезненность в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, а также ха­рактерное для жидкости баллотирование. Помимо этого, вагинальное ис­следование может сыграть решающую роль в дифференциальном диагнозе между острым аппендицитом и воспалением придатков матки.

К минимальным исследованиям, необходимым для установления диаг­ноза острого аппендицита, относятся измерение температуры тела и опре­деление лейкоцитарной реакции.

Температура, как правило, повышена при любой форме острого аппендицита, однако она редко бывает выше 38° С. Лишь при формирующемся аппендикулярном гнойнике или разлитом пе­ритоните температура тела может достигать или превышать 39° С.

Лейкоцитоз характерен для всех стадий острого аппендицита. Динамика его изменений описана нами при освещении клинических форм заболева­ния. Необходимо лишь добавить, что в диагностике острого аппендицита лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, поскольку он наблюдается и при других заболеваниях воспалительного характера, а при развитии ганг­рены отростка его может и вообще не быть. Гораздо большее значение приоб­ретает оценка формулы белой крови, в частности наличие или отсутствие нейтрофильного сдвига: увеличение содержания молодых форм (палочкоядерных нейтрофилов, миелоцитов и промиелоцитов) в ущерб содержанию зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов. При бурном развитии деструктив­но-воспалительного процесса общее число лейкоцитов может быть даже снижено (и иногда - значительно!), в то время как в формуле белой крови преобладают молодые формы нейтрофилов. Этот так называемый лейкоци­тоз потребления отражает крайнюю степень напряжения работы кроветвор­ной системы, когда она не в состоянии в полной мере обеспечить потребности организма при воспалении должным количеством нейтрофилов. Поэтому само по себе общее снижение числа лейкоцитов в периферической крови на фоне выраженной клиники острого аппендицита не может служить призна­ком стихания воспалительного процесса. Только оценка изменений лейко­цитарной формулы может создать истинное представление о положитель­ной или отрицательной динамике в течении приступа острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита при типичной локализации червеобраз­ного отростка наиболее затруднителен в течение первых часов заболева­ния, т. е. в стадии «катарального» воспаления, поскольку в этот период симптоматика неспецифична: мало страдает общее состояние больного, от­сутствуют симптомы раздражения брюшины и др. Вот почему именно при катаральной форме острого аппендицита встречается наибольшее количе­ство диагностических ошибок. В лучшем случае это приводит к напрасно­му удалению червеобразного отростка. В начальной стадии заболевания, когда отсутствуют признаки деструк­тивного процесса и диагноз острого аппендицита вызывает сомнение, до­пустимо динамическое наблюдение за больным до появления четких про­явлений заболевания.

В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальный диагноз: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирова­ние брюшной полости.