Перфоративный аппендицит
При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отростка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита.
· Боль в правой подвздошной области остается постоянной и интенсивность ее нарастает.
· Возникает неоднократная рвота, связанная не только с раздражением брюшины, но и с развивающейся э ндотоксикацией.
При осмотре больного:
· обращает на себя внимание тахикардия,
· сухой обложенный коричневатым налетом язык.
· Брюшная стенка, ригидность которой уменьшается при гангренозной форме острого аппендицита, снова становится напряженной.
· Это напряжение носит вначале локальный характер, а затем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникновения гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости.
· Резко выражены все симптомы раздражения брюшины.
|
|
· Живот постепенно становится все более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните.
· Отмечается значительное повышение температуры тела, которая иногда принимает гектический характер.
· Число лейкоцитов повышено или даже снижено (так называемый лейкоцитоз потребления),
· но всегда наблюдается резкий нейтрофильный сдвиг в формуле крови.
Исход прободения червеобразного отростка может быть двояким:
· либо развивается разлитой гнойный перитонит,
· либо процесс заканчивается формированием локального гнойника в брюшной полости.
Оба эти исхода относятся к осложнениям острого аппендицита, поэтому клиническая картина их описана в соответствующем разделе.
Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия:
· Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области.
· Эти боли тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания.
· К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двукратная рвота.
Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39°С.
|
|
При объективном исследовании:
· даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена,
· отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины.
· Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны.
· При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный отросток.
· Эмпиему червеобразного отростка нередко удается обнаружить при УЗИ брюшной полости.
Число лейкоцитов в первые сутки остается нормальным,
в последующем наблюдается быстрое его увеличение до 20x109/л и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига.
Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 5-7 %.
· Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжеечку, что обусловливает его изгибы и деформации.
· В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно.
· В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает известные особенности клинических проявлений ретроцекального аппендицита.