2014-02-09
9810
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ
Топографическая анатомия селезенки
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
желудочно-селезеночная –от большой кривизны желудкадо ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
селезеночно-почечная –от поясничной части диафрагмы илевой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: междуIXиXIребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган. Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией
из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.
Иннервацию осуществляют чревное,левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
|
|
|
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатическиеузлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
По краю реберной дуги:
l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-
го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);
l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);
l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).
Продольные разрезы:
l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).
Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:
l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка.
o Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.
|
|
|
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются
герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея).
Резекция печени:
1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.
Виды:
клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;
плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;
поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.
Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.
При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).
2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.
Виды:
правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-
мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.
Основные моменты анатомической резекции печени:
1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах;
3) рассечение печени по междолевой щели;
4) прикрытие раневой поверхности.
