Пересадка печени

Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей.

Производят обычно ортотопическую пересадку после то-тальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс-плантата обычно накладывают в такой последовательности:

надпеченочный кавальный анастомоз; анастомоз воротной вены; анастомоз печеночной артерии;

подпеченочный кавальный анастомоз; анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение

отдается холедохоеюностомии).

Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печенибыла осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолет-ней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%.

Холецистэктомия –удаление желчного пузыря. Показания: желчнокаменная болезнь,которая в большин-

стве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм-пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злока-чественные опухоли.

Способы удаления желчного пузыря:

удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный); удаление желчного пузыря от дна (антеградный).

Холецистэктомия от шейки

Этапы операции:

пункция и опорожнение желчного пузыря; рассечение переднего листка печеночно-

двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой-

ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);

перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-ченочным протоком и пузырной артерией);

рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю; отслоение стенки пузыря от его ложа; перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-

вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;

подведение дренажа к месту культи пузырного протока.

Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.

Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря.

Осложнения холецистэктомии:

кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-зырной артерии;

перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-вой доли печени;

повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-ного протоков;

соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита.

Рассечение общего желчного протока Показания: механическая желтуха,холангит,сопутст-

вующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном

протоках, патологические изменения большого сосочка двена-дцатиперстной кишки.

Основные технические моменты операции:

продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см;

исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо-хоскопия, холангиография);

удаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита.

Варианты завершения операции:

1. Наружное дренирование холедоха (в проток вставля-

ется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита.

2. Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе-

доходуоденоанастомоза) – при непроходимости тер-минального отдела холедоха.

3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холе-доха) – при удалении одиночных конкрементов и от-сутствии явлений холангита.

Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе (два

этапа):

1. Лапаротомия:

срединная лапаротомия; угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют

косой разрез по направлению к левой реберной дуге; комбинированный доступ – срединная лапаротомия с

добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:

через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);

через желудочно-ободочную связку (применяется наи-более часто);

через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеет-ся опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).

Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ре-тропанкреатической клетчатке.

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:

Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозыпри неоперабельных опухолях железы; наложение внут-реннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.

Радикальные: панкреатодуоденальная резекция;резекциятела и хвоста железы по поводу опухолей и травматиче-ских разрывов; удаление кист и аденом островков Лангер-ганса.