Химиотерапия больных туберкулезом легких

Химиотерапевтические средства для лечения больных туберкулезом принято делить на три группы: А, В и С.

Группа А вклю­чает наиболее активные в отношении МБТ препараты: изониазид и рифампицин.

Группу В составляют препараты средней ак­тивности: этамбутол, протионамид (этионамид), пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин, флоримицин.

К группе С отнесены препараты наименьшей активности: парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибон.

2 фазы лечения: 1) интенсивная (ликвидация деструкции в тканях и клиники); 2) продолжения химиотерапии (дальнейшее рассасывание воспаления, инволюция туберкулезго процесса с минимальными остаточными явлениями).

Гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид, ГИНК, тубазид) — кристаллический порошок белого цвета, хорошо растворим в воде. К изониазиду более чувствительны МБТ чел вида. Наиболее активно действует на быстроразмножающиеся МБТ, менее активен по отношению к медленноразмно-жающимся. Препарат в высоких концентрациях может оказы­вать бактерицидное действие на МБТ. Активен в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий. Развитие других микроорганизмов изониазид не подавляет.

Изониазид ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нар целостность стенки МБТ. Изониазид способен образо­в хелаты с вне- и внутриклеточными двухвалентными катионами, жизненно важными для метаболизма микобактерий, и ингибировать различные окислительные процессы. Между резистентностью микобактерий к изониазиду и эффективностью лечения нет полной корреляции. Поэтому при обнаружении у больного изониазидустойчивых штаммов возбудителей не сле­дует отказываться от лечения этим препаратом.

Пути введения: в/м; в/в; в каверну, эндобронхиально, вместе с В6.

Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация его в крови достигается через 1,5—2 ч, а после 6 ч снижается на 50 % и более. Препарат равномерно распределяется в организме. Изониазид проникает в почки, мышцы, селезенку, легкие, мозг, кишечник, кожу, а также в жид­кие среды организма — слюну, плевральную и спинномозговую жидкости. Концентрация изониазида в спинномозговой жидкости у здоровых лиц составляет 1/3 от уровня препарата в плазме крови, но при воспалении менингеальных оболочек концентрация его в спинномозговой жидкости повышается в 2 раза. Изониа­зид хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления.

Изониазид метаболизируется в печени, главным образом путем ацетилирования с участием М-ацетилтрансферазы. Ни один из метаболитов изониазида не обладает противотуберкулезной ак­тивностью. Приблизительно 75-95 % принятой внутрь дозы изо­ниазида и его метаболитов экскретируется с мочой в течение первых суток.

По способности метаболизировать изониазид люди делятся на быстрых и медленных ацетиляторов. После начального пика концентрации изониазида, который примерно одинаков у быст­рых и медленных ацетиляторов, концентрация препарата в плаз­ме у быстрых ацетиляторов снижается в 2-4 раза быстрее, чем у медленных. Изониазид выпускается в таблетках 0,1; 0,2; 0,3 и в растворе (10% раствор в ампулах по 5 мл). Суточная лечебная доза изо­ниазида 5-15 мг/кг. (300-900 мг) Для химиопрофилактики используют дозы 5-10 мг/кг. Изониазид назначают внутрь (после еды), внутривенно (капельно или струйно), внутримышечно, внутрикавернозно, в поражения, с тем, чтобы в короткий срок добиться прекра­щения размножения микобактерий и препятствовать формиро­ванию в их популяции лекарственно-устойчивых форм.

Наиболее эффективна химиотерапия, если лечение продолжается 9-12 месяцев. При более коротких курсах химиотерапии за­метно возрастает частота обострении и рецидивов заболе­вания.

Химиотерапия впервые выявленных боль­ных туберкулезом.

Выбор лечебного режима зависит от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберку­леза.

В начальный интенсивный период химиотерапии больных с распространенным туберкулезом используют один из комплексов препаратов:

— изониазид и рифампицин внутрь, стрептомицин внутримы­шечно;

— изониазид, рифампицин и этамбутол внутрь;

— изониазид внутривенно, протионамид внутрь, стрептоми­цин внутримышечно;

— изониазид внутривенно, протионамид и этамбутол внутрь.

Лечение указанными комбинациями препаратов продолжают 4-6 мес. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами (изониазид и этамбутол, изониазид и пиразинамид) еще 3 месяца. Если прекратилось бактериовыделение, но сохраняется каверна, один из препаратов груп­пы В (стрептомицин обязательно) заменяют другим, и лечение этой комбинацией продолжается еще 3 месяца и более до закрытия каверны, после чего рифампицин отменяют и лечение продол­жают 2 препаратами (один из них изониазид) еще 3 месяца. На зак­лючительном этапе лечения, т. е. после прекращения бактерио­выделения и закрытия каверны больному целесообразно назна­чать препараты 2—3 раза в неделю. Прерывистый прием лекар­ственных средств так же эффективен, как и ежедневный, но уменьшает вероятность возникновения побочного действия и создает определенные удобства для больного.