Автомобильная травма В мире ежегодно около 1 миллиона двести тысяч человек погибают в автокатастрофах, до 50 миллионов получают различные травмы в ДТП

ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА

В связи с эксплуатацией транспортной техники представители определенных групп населения при сходных обстоятельствах получают похожие по характеру травмы. Совокупность этих повреждений называют транспортным травматизмом. В зависимости от видов транспортных средств различают наземный, подземный, воздушный и водный травматизм.

При проведении судебно-медицинской экспертизы исследуют и оценивают повреждения. Эксперты не касаются выяснения причин транспортных происшествий, профилактических вопросов и пр. Поэтому в судебной медицине синонимом транспортного травматизма является транспортная травма. Повреждения, полученные в условиях транспортных происшествий, отличаются большим морфологическим различием. Нередко их вызывают разнообразные повреждающие факторы (механические, термические, химические).

Наиболее изучены в судебно-медицинском отношении автомобильная, мотоциклетная,

железнодорожная и авиационная травмы.

Основными повреждающими факторами при автомобильной травме являются автотранспортные средства, которые отличаются большим конструктивным разнообразием. Повреждения могут причиняться внешними неподвижными элементами конструкции автомобиля, вращающимися частями (колесами), деталями интерьера салона. Все они обычно действуют как тупой предмет с ограниченной травмирующей поверхностью. Эти элементы, как правило, оказывают первичное воздействие, после которого тело может быть отброшено на дорожное покрытие или прижато к какому-то неподвижному предмету. Последние становятся дополнительными повреждающими факторами и оказывают ударное, сдавливающее или скользящее действие как твердый тупой предмет с неограниченной травмирующей поверхностью. Осколки разбившихся стекол действуют как режущие, колющие или колюще-режущие предметы.

В редких случаях при автомобильных происшествиях, сопровождающихся пожаром, тело пострадавшего может подвергнуться термическому воздействию. При неисправностях автомобиля в его салон возможно поступление выхлопных газов. В такой ситуации на водителя и пассажиров оказывается химическое воздействие, способное вызвать смертельный исход или стать причиной автотранспортного происшествия.

Автомобильная травма - это совокупность повреждений, возникающих у водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного происшествия.

Классификации автомобильной травмы предложены А.А.Матышевым, А.А.Солохиным, С.И.Христофоровым и В.А.Сафроновым.

Различают пять основных видов автомобильных травм:

1) повреждения от столкновения человека с движущимся автомобилем;

2) повреждения от переезда его колесом автомобиля;

3) повреждения от выпадения человека из движущегося автомобиля;

4) повреждения человека внутри автомобиля (в кабине или кузове);

5) повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.

Встречаются и комбинированные виды автомобильной травмы: столкновение человека с движущимся автомобилем и последующий переезд его тела колесом этой же автомашины, выпадение из движущегося автомобиля с последующим его переездом и др. Реже наблюдаются атипичные виды. Например, водитель стоящей у обочины автомашины выставил в окно левую руку и ему оторвало предплечье проезжавшей на большой скорости встречной машиной.

Рассмотрим подробнее эти виды автомобильной травмы.

Повреждения от столкновения человека с движущимся автомобилем.

Они имеют несколько этапов (фаз), отличающихся разным механизмом травматического воздействия: 1)первичный контакт с автомобилем - удар; 2) забрасывание тела на автомобиль - удар; 3) падение тела на грунт - удар; 4) скольжение по грунту - трение.

В зависимости от конструктивных особенностей и скорости автомашины, характера столкновения вторая фаза может выпадать. Повреждения возникают преимущественно от тупого воздействия. Они локализуются на разных частях тела и, как правило, на различных его поверхностях.

От первичного удара автомобилем образуются самые разнообразные повреждения: ссадины, кровоподтеки, ушибленные и ушибленно-рваные раны, переломы, разрывы и<N>отрывы внутренних органов. Объем повреждений в основном зависит от массы и скорости автомобиля, а их локализация - от высоты расположения его ударяющих частей. Повреждения могут отражать форму и размеры поверхности ударяющей части автомашины: дугообразные или полукольцевидные кровоподтеки - от фар; параллельные друг другу ссадины - от ребер передней облицовки капота и т.д.

Передним буфером причиняются поперечные или поперечно-оскольчатые переломы ("бампер-переломы") костей бедра или голени. Первичный удар относительно плоской и широкой ударяющей поверхности автомобиля (например, автобуса) сопровождается образованием повреждений одновременно на нескольких частях тела. Локализация и характер таких повреждений во многом зависят от положения тела и рельефа той поверхности, которая в момент удара обращена к автомашине. Сильный первичный удар вызывает также общее сотрясение тела пострадавшего.

Сильный первичный удар по задней поверхности туловища может привести к резкому переразгибанию шейного отдела позвоночника и возникновению непрямых, так называемых хлыстообразных повреждений: кровоизлияний в связочный аппарат, разрывов связок, переломов остистых отростков позвонков, переломов и вывихов их тел. Удар автомашиной идущего или стоящего человека ведет к образованию на подошве и каблуках обуви следов скольжения (параллельные поверхностные линейные повреждения), которые могут косвенно указывать на направление удара.

При столкновении с легковой автомашиной тело после первичного удара забрасывается на капот, что обычно приводит к образованию повреждений головы и грудной клетки. Эти травмы по объему менее значительны, чем повреждения от первичного удара. Иногда они могут отражать форму и размеры выступающих деталей капота и конструкций лобового стекла. Так, небольшие ушибленные раны, окруженные круглым осаднением в сочетании с круглым дырчатым или оскольчато-дырчатым переломом черепа возникают от удара о головку крепления стеклоочистителя. При повреждениях лобового стекла краями осколков могут причиняться царапины и поверхностные резаные раны на открытых частях тела (кистях, лице).

При падении тела на грунт характер повреждений обусловливается сочетанием двух механизмов травматического воздействия - удара и трения, а также широкой и неровной поверхностью грунта. Повреждения локализуются чаще всего на голове и конечностях. При ударе лицом повреждения в виде осаднений или ушибленных ран располагаются на его выступающих частях (надбровных дугах, скуловых областях, носе, подбородке). Площадь осаднений обширна, на их фоне видны множественные прямолинейные параллельные друг другу глубокие царапины или поверхностные раны. Такие же осаднения наблюдаются на коленях, локтях, ладонях. Переломы черепа, как правило, ограничиваются трещинами свода, спускающимися на основание. Переломы конечностей отличаются непрямым характером: переломы лучевой кости в типичном месте, переломы или вывихи плечевой и бедренной кости и др.

Повреждения от переезда колесом движущегося автомобиля. При этом виде автомобильной травмы повреждения отличаются двумя основными особенностями: расположением на ограниченном участке тела и сложным механизмом возникновения, представляющим собой сочетание сдавления, растяжения, трения и удара. Различают пять этапов (фаз) образования этих повреждений: 1) первичный контакт с колесом - удар; 2) поступательное смещение тела в направлении движения автомашины -трение;

3) въезд колеса на тело - трение и растяжение; 4) перекатывание колеса через тело - сдавление и растяжение; 5) волочение тела - трение.

Повреждения располагаются в пределах полосы, имеющей разную протяженность в зависимости от направления перекатывания колеса через тело. Ширина полосы обусловливается шириной катящейся поверхности колеса, а также числом перекатывающихся колес.

Каждый механизм определяет свойственные ему признаки повреждения. От сдавления (в зависимости от массы автомобиля) возникает деформация уплощения, хорошо выраженная при перекатывании через голову, грудную клетку и таз. При этом образуются: многооскольчатые переломы черепа с наличием по месту приложения силы двух очагов мелкооскольчатых переломов, соединенных несколькими меридианальными трещинами; двусторонние двойные и тройные, прямые (по месту приложения силы) и непрямые переломы ребер, двойные двусторонние вертикальные переломы костей таза. Внутренние органы оказываются частично или полностью раздавленными, размятыми, размозженными, в отдельных случаях находят разделение печени на две неравные части от придавливания ее к позвоночнику, отрывы сердца у его основания, кишечника от брыжейки, отрывы селезенки и почки.

Иногда, например, при перекатывании колес легкового автомобиля, движущегося с небольшой скоростью, через грудную клетку или таз молодого человека повреждений костей и внутренних органов не происходит.

Сдавление при перекатывании колес через голову может приводить к разрывам кожи и твердой мозговой оболочки с выдавливанием наружу мозгового вещества; через живот - к надрывам поверхностных слоев кожи над подвздошными костями; через живот и таз - к разрывам промежности с выпадением внутренних органов наружу или их перемещением в мошонку.

Растяжение вызывает разрывы и отслоения поверхностных слоев мягких тканей: надрывы и отрывы ушных раковин, отслойку кожи от подкожной клетчатки, рваные и лоскутообразные раны, иногда до полного "скальпирования" черепа или "скелетирования" конечности.

Трение о грунт при волочении, а также о колесо при въезде и перекатывании сопровождается образованием широких осаднений. Специфично для действия колеса отражение рисунка протектора на теле в виде ссадин и внутрикожных кровоизлияний, а на одежде - в виде загрязнений.

Повреждения от выпадения из движущегося автомобиля. В типичном случае выделяют три этапа (фазы) их возникновения: 1) первичный контакт падающего тела с частями автомобиля - удар; 2) падение на грунт - удар; 3) скольжение по грунту - трение.

При контакте тела с частями автомобиля характер повреждений будет зависеть во многом от формы и размеров этих частей, а также от направления удара.

В ряде случаев, когда при выпадении тело не задевает частей автомобиля, первой фазой становится падение на грунт. Удар о грунт головой приводит к тяжелым черепно-мозговым травмам с многооскольчатыми переломами черепа, ушибами головного мозга и кровоизлияниями под его оболочки, локализующимися как в месте приложения силы, так и в зоне противоудара. Нередко травма головы сочетается с травмой шейного отдела позвоночника вследствие резкого чрезмерного сгибания или переразгибания головы. Удар о грунт ягодицами вызывает переломы седалищных костей, иногда сочетающиеся с разрывами лонного сочленения и компрессионными переломами тел поясничных или грудных позвонков. Удар о грунт любой поверхностью

туловища сопровождается образованием повреждений от общего сотрясения тела. Объем повреждений при выпадении из движущейся автомашины в большей степени зависит от ее скорости и в меньшей - от высоты падения.

Особенностью наружных повреждений будет наличие широких осаднений в месте приложения силы в результате скольжения тела на заключительном этапе падения.

Повреждения в кабине автомобиля. Обстоятельства получения повреждений при этом виде автомобильной травмы отличаются наибольшим разнообразием: переворачивание автомашины во время движения и падение ее с высоты, удар о неподвижные придорожные предметы, столкновение автомобилей между собой и с другими транспортными средствами и многое другое. Объем повреждений зависит от скорости соударения.

Характер повреждений определяется конструкцией внутреннего устройства кабины и кузова автомобиля, наличием в них посторонних предметов, местоположением пострадавших (водителя, пассажира).

Этот вид автомобильной травмы в простых случаях характеризуется двумя фазами: 1) первичный контакт тела с частями внутреннего устройства кабины и кузова автомобиля - удар; 2) прижатие тела сместившимися внутрь частями кузова или кабины - сдавление.

Если после первичного столкновения автомобиль переворачивается, то находящиеся в кабине люди подвергаются дополнительным ударным воздействиям. При первичном ударе возникают повреждения на лице, передней поверхности грудной клетки, а также на коленных суставах и голенях. У водителя это полукруглые ссадины и<N>кровоподтеки, повторяющие форму рулевого колеса, иногда закрытые поперечные переломы грудины, закрытые переломы костей стопы от ударов о педали управления; у пассажиров, находящихся в кабине, ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны лица, закрытые переломы надколенников, переломы костей таза в области тазобедренных суставов, вывихи головок бедренных костей. От первичного удара у водителя и пассажиров кабины возможны разрывы внутренних органов и повреждения от общего сотрясения тела. Удары могут быть настолько сильны, что рисунок одежды оставляет отпечаток в виде поверхностных повреждений на спинке сидения водителя или пассажира.

В этой фазе травмы при отсутствии фиксации головы могут возникать и непрямые ("хлыстообразные") повреждения вследствие резкого переразгибания шейного отдела позвоночника. Осколками разбитых стекол могут причиняться множественные царапины и поверхностные резаные раны на лице и кистях. Сопоставляя характер и взаимное расположение повреждений на теле пострадавших с конструкцией внутреннего устройства кабины, можно судить, с одной стороны, об их местоположении в момент травмы, а с другой - об общем направлении удара при столкновении автомобиля.

Повреждения на теле пассажиров кузова отличаются значительным полиморфизмом из-за слабой фиксации тела, наличия в кузове разнообразных по форме и размерам посторонних предметов, возможности относительно свободного смещения тела в кузове после первичного удара и получения дополнительных повреждений.

Сдавление тела возникает при деформации кабины или прижатии частей тела к ее неподвижным частям сместившимися внутрь деталями. Так, сдавление грудной клетки водителя влечет закрытые двусторонние прямые переломы передних отделов ребер. Концами сломанных ребер возможно травмирование сердца и легких. Выступившие внутрь кабины поврежденные части автомашины могут причинить самые разнообразные дополнительные повреждения в виде ушибленных, глубоких колотых, резаных и колото-резаных ран.

Иногда травма в кабине автомобиля может сопровождаться пожаром и взрывом, которые определяют характер последствий в виде комбинированной травмы: термических ожогов, поражения угарным газом и механических повреждений.

Повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.

Возникают обычно от придавливания человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам. Объем повреждения определяется степенью сдавления, площадью контакта и положением пострадавшего. Сильное сдавление приводит к уплощению сдавливаемой части тела, образованию множественных закрытых двусторонних переломов грудной клетки и таза, разрывам, размятию, размозжению, а иногда и отрывам внутренних органов. Сдавлению в отдельных случаях предшествует удар. Однако его последствия, как правило, не различимы от механизма сдавления.

Судебно-медицинская оценка автомобильных травм. Необходимыми исходными данными для правильной судебно-медицинской оценки указанных повреждений должны быть предварительные сведения об обстоятельствах автотранспортного происшествия, данные осмотра автомобиля, результаты судебно-медицинского исследования пострадавшего и его одежды. Методика судебно-медицинской оценки включает следующие обязательные этапы: 1) выявление всех повреждений, имеющихся на теле пострадавшего; 2) установление по отношению к каждому выявленному повреждению свойств причинившего его травмирующего предмета; 3)обнаружение по отношению к каждому выявленному повреждению механизма его возникновения (места приложения силы, направления травматического воздействия и др.); 4) определение последовательности возникновения повреждений; 5) группировка повреждений, однотипных по свойствам образовавших их травмирующих предметов, механизму и последовательности возникновения; 6) формулировка следующих суждений: возможная последовательность возникновения выявленных групп повреждений и соответствие их определенным фазам автомобильной травмы; возможный вид автомобильной травмы; возможность причинения повреждений конкретным автомобилем и возникновение всех обнаруженных повреждений при условиях, установленных следствием независимо от судебно-медицинской экспертизы.

Последняя задача лучше всего решается в процессе следственного экссперимента, проводящегося на месте происшествия и сопровождающегося осмотром конкретного автомобиля.

Приведенную методику оценки повреждений применяют также при судебно-медицинской экспертизе других видов транспортной травмы.