Острая непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника — это нарушение и задер­жка пассажа и эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.

По механизму возникновения выделяют ме­ханическую и динамическую непроходимость кишечника.

Динамическая непроходимость в свою очередь разделяет­ся на паралитическую и спастическую форму.

Механическая непроходимость может быть странгуляционной, обтурационной и смешанной.

По клиническому течению вы­деляют острую, хроническую, частичную и полную ки­шечную непроходимость.

Динамическая спастическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. Сужение просвета кишки обусловлено спаз­мом циркулярных мышц кишки. При длительном спазме в кишечнике и брюшной полости развиваются изменения вплоть до очаговых некрозов стенки кишки, прободения и перитонита. Причиной спастической динамической непро­ходимости могут быть почечная колика, колит, свинцо­вые отравления, глистная инвазия, мезаденит — воспале­ние брыжеечных лимфатических узлов, неврозы.

Заболевание клинически проявляется коликообразной болью в кишечнике, вздутием живота, задержкой газов и стула нет. При осмотре: живот мягкий, незначительно бо­лезнен. Общее состояние практически не изменяется. При такой клинической картине ставится диагноз — кишеч­ная колика и проводится госпитализация пациента в хи­рургическое отделение для наблюдения и обследования.

В лечении используются спазмолитики, тепло на об­ласть живота, легкий массаж живота, лечение основного заболевания.

Динамическая паралитическая кишечная непроходимость

При паралитической непроходимости наступает парез кишечника. Кишечник теряет моторную функцию и не перистальтирует. Страдают его двигательная, всасываю­щая и секреторная функции. Развивается застой содержи­мого, присоединяется воспалительный процесс, слизистая теряет барьерную функцию, становится проницаемой для инфекции, развивается перитонит. При запущенных фор­мах может наступить прободение кишки. Причинами ди­намической паралитической непроходимости являются различные рефлекторные и токсические влияния на мо­торную функцию кишечной стенки, а также функциональ­ные и органические изменения нервной системы, травма живота, перитонит, состояние после операции, септиче­ское состояние и интоксикация.

При парезе кишечника отмечаются боли распирающего характера, вздутие живота, рвота, отсутствие газов и сту­ла. Состояние тяжелое, отмечается учащение пульса, сни­жение артериального давления. При пальпации живота наблюдается напряжение мышц брюшной стенки, болез­ненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии — высокий тимпанит по всему животу. При аускультации не прослушивается перистальтика ки­шечника. На рентгенограмме прослеживаются равномер­ные «чаши Клойбера».

В лечении используют электростимуляцию кишечника, введение прозерина, аминазина и устранение причины не­проходимости.

Механическая обтурационная кишечная непроходимость

Сущность обтурационной непроходимости заключается в частичном или полном закрытии просвета кишки. На­рушение непроходимости на любом уровне кишечного трак­та вызовет нарушение питания, дегенеративные и воспа­лительные изменения в стенке кишки. Обтурационной не­проходимости свойственно расширение всех вышележащих отделов кишки, венозный стаз, нарастающий отек, тром­боз, мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке кишки. В области сдавления развиваются ишемия, дистрофиче­ские и дегенеративные изменения вплоть до некроза и пер­форации кишки. Причинами механической обтурационной непроходимости кишечника являются рубцовый сте­ноз внутри кишечника, опухоль, растущая внутри него, каловые камни, кисты, инородные тела, клубок аскарид, послеоперационные спайки, образования, сдавливающие кишку снаружи. Обтурационная непроходимость развива­ется постепенно, сначала будет частичной, потом полной непроходимостью. Пациент отмечает задержку стула, не­частые схваткообразные боли, тошноту. Через 1—2 дня наступает полная непроходимость. Появляются сильная схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, задерж­ка газов и стула, ухудшение общего состояния, появляют­ся симптомы интоксикации. При осмотре: живот вздут, асимметричен. При пальпации болезнен и напряжен. Пер­куссия дает высокий тимпанит над местом обтурации и притупление после нее. При рентгенологическом исследо­вании прослеживаются неравномерно расположенные «чащи Клойбера». При аускультации нет шума перисталь­тики.

Консервативное лечение возможно только в тех случа­ях, когда нет интоксикации организма и перитонеальных явлений. Оно состоит в назначении сифонной клизмы и активной аспирации кишечного содержимого, промыва­нии желудка, введении прозерина и дезинтоксикационных лекарственных препаратов. Это лечение можно проводить не более 1-2 часов. Если боли в животе не прекращаются, нет стула и не отходят газы, или нарастает интоксика­ция, необходимо пациента готовить к операции.

Механическая странгуляционная кишечная непроходимость

При странгуляционной непроходимости в патологиче­ский процесс вовлекаются брыжейка и ее сосудисто-нервные элементы. Непроходимость характеризуется резко выраженной ишемией при выключении артериального кро­вотока или резким застоем крови при сдавлении венозных сосудов. При нарушении кровоснабжения и иннервации патологические изменения развиваются быстрее и дости­гают большой выраженности. Нарастающие дистрофиче­ские, воспалительные и дегенеративные явления быстро приводят к некрозу всех слоев кишки и лишенных крово­снабжения отделов брыжейки. Причиной странгуляционной непроходимости может быть заворот кишечника, узлообразование, ущемленная грыжа, тромбоэмболия сосу­дов брыжейки.

Основными клиническими симптомами являются силь­ные приступообразные боли в животе. Пациент бледный, мечется, принимает коленно-локтевое положение в посте­ли. Боли сопровождаются рвотой, задержкой стула и га­зов, нарастающей интоксикацией. Живот при осмотре вздут, асимметричен. При пальпации болезнен и напря­жен. Перкуторно определяется высокий тимпанит выше места странгуляции и притупление после нее. При аус­культации не слышны шумы перистальтики. На рентге­новском снимке видны неравномерно распределенные «чаши Клойбера». Пациента с механической странгуляционной непрохо­димостью кишечника необходимо срочно госпитализиро­вать в хирургическое отделение для экстренной операции.

Механическая смешанная кишечная непроходимость

К смешанной непроходимости относится инвагинация кишечника — внедрение вышележащей петли кишки в нижележащую. Образовавшееся утолщение на­зывается инвагинатом, который состоит из трех цилинд­ров, находящихся один в просвете другого. При инваги­нации в процесс вовлекается и брыжейка, а поэтому наря­ду с сужением или закупоркой просвета кишки наступает и расстройство кровоснабжения. Выраженность изменений зависит от интенсивности сдавления вовлеченных в про­цесс кишок и степени нарушения кровообращения. Не­редко сдавление стенок кишки бывает умеренным, а нару­шение кровоснабжения незначительным, поэтому воспа­лительные и дистрофические изменения могут носить обратимый характер и некроз не развивается. Однако при длительном нарушении развивается омертвение инвагината. Причиной развития инвагинации может быть непра­вильное вскармливание ребенка (введение сразу большого количества прикорма, густой пищи), длительное голода­ние, усиленная перистальтика при наличии ограниченно­го спазма кишки, кишечные заболевания. Чаще всего эта патология развивается у детей.

Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, прижимает ножки к животу. При­ступы начинаются и заканчиваются внезапно, повторяясь через короткий промежуток времени. Приступ болей со­провождается рвотой и задержкой газов. В первые часы может быть стул, позже из прямой кишки выделяется слизь малинового цвета. При осмотре — живот вздут. При паль­пации болезнен, определяется колбасообразное уплотне­ние. При перкуссии — высокий тимпанит. Пальцевое ис­следование прямой кишки дает определение уплотнения в брюшной полости и выделение крови после удаления пальца.

В лечении применяется лапароскопический метод, во время которого проводится дезинвагинация кишечника. При обнаружении некроза кишечника делается резекция омертвевшего участка и накладывается анастомоз кишеч­ника.

Острый перитонит

Перитонит — воспаление брюшины.

Брюшина — тон­кая серозная оболочка. Она покрывает все стенки живота и значительную часть органов, располагающихся в брюш­ной полости и в полости таза. Полость брюшины у муж­чин замкнута и не сообщается с внешним миром. У жен­щин она сообщается с маточными трубами, а последние — с маткой, влагалищем и наружной средой. Это один из путей проникновения инфекции и возникновения тазовых и разлитых перитонитов у женщин. Париетальная брю­шина выстилает стенки живота, висцеральная лежит на органах. Висцеральная брюшина является продолжением париетальной и происходит от нее. В брюшной полости имеются брыжейки, связки, складки и карманы брюши­ны. В брюшной полости образуются правая и левая бры­жеечные пазухи, правый и левый боковые карманы. Ле­вая брыжеечная пазуха и левый боковой канал внизу пе­реходят в полость малого таза. Правый боковой канал внизу соединяется с правой подвздошной ямкой и малым тазом. В верхнем этаже брюшной полости имеется три брюшинные сумки: печеночная, преджелудочная и саль­никовая. В малом тазу у мужчин брюшина выстилает пря­мокишечно-пузырное углубление, а у женщин — прямо­кишечно-маточное углубление (дугласово пространство) и пузырно-маточное углубление. Важное значение в физи­ологии и патологии брюшной полости имеет большой саль­ник, образованный сдвоенными листками брюшины, ко­торый в виде фартука спускается в малый таз, перекры­вая собой почти весь кишечник. Брюшина богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Висцеральная брюшина имеет общую иннервацию и васкуляризацию с органами, которые она покрывает. Брюшина очень хоро­шо иннервирована густой сетью нервных сплетений, беру­щих начало из симпатического, блуждающего и диафраг­мального нервов. Париетальная брюшина получает ин­нервацию от передних ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов с сохранением принципа сегмен- тарности. Брюшина обладает огромными всасывающей и экссудативной способностями. Брюшина на всякое повреж­дение реагирует не только экссудацией, но и отложением фибрина, образованием спаек и сращений, которые могут быстро отграничить патологический очаг и остановить прогрессирование процесса.

Перитонит делится на острый и хронический.

По рас­пространенности процесса различают местный, разлитой, тотальный перитонит.

По этиологии перитонит разделя­ют на простой, травматический, ферментативный, послеоперационный, прободной. Прободной может быть желу­дочный, кишечный, желчный, аппендикулярный, кало­вый и мочевой.

Причиной возникновения перитонита является проникающая в полость брюшины инфекция. Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких за­болеваний, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, болезнь Крона, зло­качественные опухоли, воспалительные болезни внутрен­них половых органов у женщин, гнойные воспаления ор­ганов забрюшинного пространства.

Классическим симптомом перитонита является посте­пенно нарастающая боль в животе. Вначале она локали­зуется в области источника перитонита, затем распрост­раняется по всему животу. Боль постоянно и медленно нарастает. Через некоторое время начинается интоксика­ция. Температура тела повышается до 39 °С и более. Лицо пациента бледное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются темные круги. Появляются тош­нота и рвота, сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Очень часто к рвоте присоединяется икота. Язык при осмотре сухой с коричневым налетом. С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула. Ха­рактерны для перитонита повышение температуры тела, учащение и слабость наполнения пульса, поверхностное дыхание из-за болей в животе, плоский или доскообраз­ный живот с постепенным его вздутием. При пальпации в начальной стадии заболевания мышцы живота напряже­ны, отмечаются положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность по всему животу. При присоедине­нии кишечной паралитической непроходимости живот будет вздут, отмечается задержка газов и стула. При перкуссии определяются выраженность и распространен­ность перкуторной болезненности, притупление в боковых и нижних отделах живота или высокий тимпанит при па­резе кишечника. При аускультации прослушивается ос­лабление перистальтики в начале заболевания и полное ее отсутствие в разгар болезни. Исследование пальцем пря­мой кишки дает симптом болезненности в дугласовом про­странстве, напряжение и нависание брюшины. В общем анализе крови определяются высокий лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Все больные острым перитонитом подлежат экстренно­му оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеопе­рационном периоде. При операции проводится лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туа­летом брюшной полости, множественным дренированием брюшной полости для постоянной эвакуации содержимого полости. Пациента после выхода из наркоза укладывают в положение полусидя. Парентеральное пита­ние продолжается 3-4 дня до восстановления перистальти­ки кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия по назначению врача. Для профилактики послеоперационных осложнений проводятся дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулян­тов, для профилактики тромбоэмболии, медсестра наблю­дает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Еже­дневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением ее по нижним дренажам. Перитонеальный диализ проводится 3-7 дней, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызы­вается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому проводится впоследствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6-й день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3-го дня малыми порциями, кормить начина­ют после восстановления перистальтики, разрешая снача­ла только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится по­стоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профи­лактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, артериальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.

Уход за пациентом после операции на кишечнике

В послеоперационный период всё должно быть направ­лено на восстановление физиологических функций паци­ента, на быстрое заживление операционной раны, на пред­упреждение возможных осложнений. Для пациентов, перенесших операцию на органах брюшной полости с вве­денными дренажами, создается положение полусидя. Для профилактики осложнений со стороны органов дыха­ния проводится дыхательная гимнастика несколько раз в день. Для профилактики послеоперационной тромбоэмбо­лии пациенту необходимо с первых же дней двигаться в постели, проводить простые упражнения конечностями.

После брюшно-полостных операций в результате судорож­ных сокращений диафрагмы при раздражении диафраг­мального нерва растянутым желудком или кишечником может появиться икота. О ее появлении медицинская сес­тра немедленно должна сообщить врачу. При икоте, если она не связана с перитонитом, обычно назначается опо­рожнение желудка и стимуляция кишечника. Опорожне­ние желудка проводится с помощью тонкого зонда, по­ставленного через нос в желудок (назогастральный зонд). Содержимое из желудка может вытекать самостоятельно или его удаляют с помощью шприца Жане. После полного удаления содержимого из желудка его промывают содо­вым раствором. В течение суток несколько раз проводится промывание содовым раствором и очищение желудка. Зонд фиксируется к коже лица в области верхней губы полосками лейкопластыря. Зонд в желудке целесообразно держать до ликвидации пареза кишечника или прекра­щении тошноты. После резекции тонкой или толстой киш­ки в первые 2 дня проводится парентеральное питание. На 3-й день назначается жидкая пища, с 5—6-го дня — протертая пища, с 7-го дня — диета № 4.

Для нормализации стула и обогащения организма ви­тамином С показаны соки, кисели, компоты с черникой, гранатом, кизилом. Назначается 5—6 разовое питание. Пищу дают в теплом виде. Из рациона исключают про­дукты, богатые растительной клетчаткой, соединительной тканью, газированные напитки. С целью выведения газов из кишечника применяется газоотводная трубка. Закруг­ленный конец трубки обильно смазывается вазелином и плавными движениями, не спеша, вводится в прямую киш­ку на глубину 20-25 см. Наружный конец трубки обяза­тельно надо опустить в лоток или судно с водой. Во избе­жание пролежней на слизистой оболочке прямой кишки трубку нельзя оставлять более 30 минут. После удаления трубки область заднего прохода обмывается теплой водой и просушивается салфеткой. Через 2—3 часа трубку мож­но ввести повторно. На 5-6-й день после операции на органах брюшной полости у пациентов должен быть стул. У некоторых пациентов бывает задержка стула, которую необходимо ликвидировать с помощью масляных клизм (100 мл вазелинового или подсолнечного масла).

Нередко после операции нарушается мочеиспускание: может быть задержка мочи, уменьшение ее количества в сутки — олигоурия и совсем не выделяться — анурия. Медсестра в течение трех суток, а по назначению врача — и более, проводит сбор и измерение мочи и других жидко­стей, теряемых пациентом (рвотные массы, выделения по дренажу). При задержке мочи в течение 8 часов после операции необходимо принимать срочные меры к осво­бождению мочевого пузыря. Сначала нужно определить причину задержки мочи. Некоторые пациенты не могут мочиться лежа, в непривычном для мочеиспускания поло­жении. Таким пациентам, если получено разрешение вра­ча, создается сидячее или полусидячее положение, поло­жение на боку. Некоторые пациенты не могут мочиться при посторонних. В таких случаях их отгораживают шир­мой или по возможности просят оставить пациента одного в палате. Задержка мочи может быть вызвана спазмом сфинктера мочевого пузыря. В этом случае можно прило­жить теплую грелку на область мочевого пузыря или про­межность, открыть водопроводный кран и звук льющейся воды может вызвать усиление позыва на мочеиспускание. Если не помогают вышеперечисленные методы, тогда про­водится катетеризация мочевого пузыря резиновым кате­тером. Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки. Если повязка сильно промокает геморраги­ческим содержимым, то об этом срочно надо сообщить врачу. При загрязнении повязки ее необходимо сменить. Если в брюшную полость введены дренажи, то необходимо следить за тем, чтобы дренаж не выпал из послеопераци­онной раны, был проходим для выделения содержимого, свободный конец его был погружен в стерильную емкость со стерильной жидкостью.

Особый уход требуют пациенты с послеоперационными свищами — колостомой и энтеростомой, из которых по­стоянно выделяется кал. Очищать кишку при наличии свища необходимо 2 раза в день с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зонда осторожно вводится в свищ и вливается в кишку 150-200 мл растительного масла. После опорож­нения кишечника необходимо вокруг колостомы или энтеростомы обработать кожу антисептическими препарата­ми, высушить салфетками и смазать кожу цинковыми ма­зями или присыпками.