Травмы мягких тканей

NB!

1. Выскабливание матки категорически запрещено.

2. Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

3. Тампонада матки не применяется.

4. Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.

Массивные кровотечения в акушерстве

- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.

Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).

Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.

Классификация акушерских кровотечений

1. Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).

2. Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).

Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.

Геморрагический шок

Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) ®шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. ® отёк лёгких, ОПН ® шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).

Стадии шока:

1. Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.

2. Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.

3. Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.

Тактика:

1. Остановка кровотечения.

2. Строгий учёт кровопотери.

3. ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).

4. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Методы измерения кровопотери:

1. Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.

2. Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.

· Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37°С)).

Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию ® гемодилюционная гипокоагулоемия).

Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.

· Кристаллоиды - солевые растворы:

- хлорид натрия, калия;

- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);

- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);

- 5% сода.

Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.

· Препараты крови (гемотрансфузия)

n эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);

n эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);

n размороженные нативные отмытые эритроциты.

Показания к гемотрансфузии:

1. Кровопотеря 1 литр и более.

2. Нв - 80 г/л и менее.

3. Ht - 25 и ниже.

Объём гемотрансфузии:

В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.

К/потеря	эритромасса	коллоиды	кристаллоиды
до 1 литра	--	+	+
до 1,2 литра	0,25 - 0,3 л	1,2 л	0,6 л
1,2-2,5 литра	0,8 - 1,2 л	1,2 - 1,5 л	1,5 - 2 л
> 2,5 литров	не менее 1,5 л	1,5 л	не менее 2 л

Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:

1. ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).

2. Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии и ¯ АД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.

3. Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.

Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.

Коагулопатические кровотечения

- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1. ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

2. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед)® продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

3. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

4. Кесарево сечение ® в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Патогенез:

· Тромбопластин запускает процесс активации внутрисосудистого свёртывания крови®на образование сгустков идёт потребление факторов свёртывания крови ® коагулопатия потребления (в ОАК - гипо- или афибриногенемия, тромбоцитопения) ® гипокоагуляция®в сосудах плацентарной площадки образуется неполноценный, рыхлый, легко лизируемый сгусток®кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Кровоизлияния происходят и во внутренних органах, в местах инфузии (коагулопатическое кровотечение).

· При ДВС-синдроме повышено образование БАВ (кининов, простагландинов, серотонина, гистамина. БАВ®спазм сосудов, нарушение сосудистой проницаемости®активация ПОЛ, нарушение микроциркуляции (депонирование крови) ®полиорганная гипоксия®усиление выделения в кровоток из сосудистой стенки сосудистого тромбопластина (этому непосредственно способствуют и БАВ) ®внутрисосудистая активация свёртывания (т.е. образуется порочный круг).

Стадии ДВС-синдрома

1. Гиперкоагулемическая.

2. Гипокоагулемическая (коагулопатия потребления).

3. Глубокая гипокоагулемия.

4. Исходы.

Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.

· 1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. Характерно уменьшение времени рекальцификации (ВР), увеличение ПТИ. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.

· 2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, мест инъекций, порезов, травм и тд., затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.

Фибриноген Б - это продукт неполного превращения фибриногена в фибрин, он “+” при активации системы свёртывания. Фибринолиз: плазминоген переходит в плазмин®растворение сгустка® образование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые определяются при помощи этанолового и протаминсульфатного тестов.

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1. Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

2. Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

3. Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

· гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);

· гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

4. Антиагреганты:

· трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

5. Компонентная терапия (только после введения гепарина):

· криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

· тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

6. Фибринолитическая терапия:

· никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

7. Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):

· назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.

Профилактика ДВС-синдрома:

1. Специфическая:

· введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.

2. Неспецифическая:

· ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.

Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).

Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.

Разрывы матки

Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.

Классификация

1. По времени появления:

· во время беременности (9-20%);

· во время родов (80-91%).

2. По локализации:

· тело;

· дно;

· нижний сегмент;

· отрыв матки от сводов.

3. По характеру повреждения:

· полный;

· неполный.

4. По этиопатогенезу:

· гистеопатический (самопроизвольный)» 75%;

· насильственный (травматический)» 25%;

· смешанный.

5. По клинике:

· угрожающий;

· начинающийся;

· совершившийся.

Теории этиопатогенеза:

§ теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).

§ механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.

Угрожающий гистеопатический разрыв

Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.

Угрожающий насильственный разрыв

1. Бурная родовая деятельность.

2. Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).

3. Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).

4. Беспокойство женщины.

5. Признаки клинически узкого таза.

6. Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.

7. Пережатие мягких тканей ®отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

8. Аномалии вставления и предлежания головки.

9. Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.

10.Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.

Тактика при угрожающем разрыве

- только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.

Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.

Совершившийся разрыв

Диагностика затруднена. Характерно:

1. Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).

2. Рвота, тошнота, головокружение.

3. Болезненность при пальпации матки.

4. Отсутствие контуров матки.

5. В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.

6. Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.

7. Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.

8. Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.

Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:

1. Признаки кровотечения в брюшную полость.

2. Симптомы раздражения брюшины.

3. Матка гипо- или атонична.

4. Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.

Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.

Объём операции:

1. Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).

2. Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.

3. Экстирпация матки.

Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Amputatio uteri supravaginalis cum adnexis sinistra et tubaria uteri dextra - надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).

Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.

Профилактика разрывов:

1. Рациональное ведение беременности и родов, особенно у женщин с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями матки, с рубцом на матке.

2. Выделение групп риска по разрыву матки (вышеперечисленные).

3. Рубец на матке - относительное показание к КС. Способ родоразрешения зависит от состояния рубца и наличия или отсутствия других показаний к КС. Состояние рубца лучше исследовать до беременности при помощи гистероскопии, гистеросальпингографии, УЗИ, КТ. Состояние рубца во время беременности определяется при помощи УЗИ. Чем больше межгестационный период, тем больше в ткани рубца соединительно-тканных элементов. Если рубец состоятелен, то возможны роды per vias naturalis, но такая женщина ведётся, как угрожаемая по разрыву матки. Если у женщины остались те же показания к КС, которые были при предыдущей беременности (клинически узкий таз и др) - родоразрешение в сроке 37 -38 нед проводим КС (с предварительной дородовой госпитализацией).