Гемоглобинопатии

Наследственные гемолитические анемии.

К гемолизу эритроцитов может привести 3 группы врожденных дефектов:

1) дефекты мембраны (мембранопатии): микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара;

2) нарушения ферментов (энзимопатии): анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

3) изменения структуры гемоглобина (гемоглобинопатии): талассемия, серповидно-клеточная анемия.

Мембранопатии

Микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара - наследствен­ная аутосомно-доминантная гемолитическая анемия.

Наследственный дефект затрагивает мембранные белки эритроци­тов, в частности спектрин, анкирин, протеин 3. Что ведет к значительному увеличению проницаемости для натрия, значит и воды. Объем эрит­роцитов увеличивается, и они приобретают сферическую форму (сфероциты). Они теряют свою пластичность и способность к деформации, не могут пройти через узкие межэндотелиальные щели венозных синусов селезенки и на длительное время задерживаются в ней. Макрофаги селезенки "срезают" часть мембраны эритроцитов и превращают их в микросфероциты, которые проходят через синусы селезенки.

При последующих прохождениях микросфероцитов через селе­зенку макрофаги полностью фагоцитируют измененные эритроциты (внутриклеточный гемолиз). Таким образом, продолжитель­ность жизни эритроцитов уменьшается до 8-12 сут. вместо 120.

С учетом патогенеза указанной анемии неплохой лечебный эф­фект имеет удаление селезенки — спленэктомия.

Ферментопатии

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитная ане­мия является наследственной, сцепленной с Х-хромосомой с внутрисосудистым гемолизом.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы является причиной нарушений реакций пентозного цикла, вследствие чего уменьшается образование НАДФН и восстановление (регенерация) глутатиона в эритроцитах. Это приводит к ускорению СПОЛ, что приводит к уве­личению проницаемости эритроцитарных мембран и поступлению в клетки ионов натрия и воды → отек эритроци­тов→внутрисосудистый гемолиз.

Одной из клинических форм является фавизм (п ри употреблении бобов Vicia fava), содержащих токсические продукты с выраженными окислительными свойствами.

В основе развития наследственных гемоглобинопатии могут ле­жать две группы нарушений: качественные и количественные.

К ачественных гемоглобинопатии составляют нарушения первичной структуры цепей гемоглобина, например, замена аминокис­лот, удлинение или укорочение цепей молекул гемоглобина. Примером анемии, связанной с изменением качественного состава, является серповидно-клеточная анемия.

Количественные гемоглобинопатии характеризуются нарушением синтеза целых цепей гемоглобина. Клиническим примером изменения количества цепей могут служить талассемии.

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия – качественная гемоглобинопатия, является наследственно (неполное доминирование) обусловленной анемией с внутриклеточным гемолизом. В β-цепи молекулы гемо­глобина в 6-ом положении от N-конца глутаминовая кислота замещена на валин. Это приводит к появлению патологической формы гемо­глобина, которую обозначают HbSα₂β₂^{6глу←вал}, который в восстанов­ленном состоянии выпадает в осадок — образуются кри­сталлы, которые деформируют эритроциты, как следствие, клетки красной крови приобретают серповидную форму, с трудом проходят через узкие капилляры и межэндотелиальные пространства венозных синусов селезенки. Образуются микротромбы, как следствие, микронекрозы в тканях.

Серповидность эритроцитов значительно возрастает при прохож­дении их через ткани, которые характеризуются низкими значениями рО₂ (жировая ткань, селезенка), а также в условиях гипоксии (пневмония, горы).

Больные серповидно-клеточной анемией обладают повышенной (хотя и не абсолютной) врожденной устойчивостью к заражению различными штаммами малярийного плазмодия.

Талассемии.

Талассемии являются наследственно обусловленными гемоли­тическими анемиями, эндоэритроцитарными, с внутриклеточным ге­молизом. Они относятся к количественным гемоглобинопатиям, по­скольку нарушается синтез цепей молекул гемоглобина.

У человека в норме гемоглобин представлен следующими форма­ми: НЬА₁ (α2β2) - 95-96%, НЬА₂ (α2δ2), у новорожденных - HbF (α2γ2).

Если нарушается синтез α-цепей, то развивается α-талассемия. При этом не образуется HbA₁, НЬА₂ и HbF. Вместо α-цепей клетки красной крови синтезируют β- и γ-цепи. Поэтому при α-талассемии в эритроци­тах появляются патологические формы гемоглобина: у взрослых — HbH (β2β2), а у новорожденных HbBart (γ2γ2). HbH и HbBart нестабильны, поэтому легко выпадают в осадок, вследствие чего эритроциты приобре­тают форму мишеней, фагоцитируются макро­фагами (внутриклеточный гемолиз).

При β-талассемии (болезнь Кули) нарушен синтез β-цепей моле­кул гемоглобина. Поэтому НЬА₁ отсутствует, компенсаторно увеличи­вается образование НЬА₂. У новорожденных синтез HbF не нарушен.

Приобретенные гемолитические анемии.

В зависимости от причин развития выделяют следующие виды приобретенной гемолитической анемии.

I. Гемолитические анемии, обусловленные физическими факторами.

II. Токсические/лекарственные гемолитические анемии.

III. Иммунные гемолитические анемии.

IV. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

V. Приобретенные мембранопатии.

Гемолитические анемии, обусловленные физическими факторами.

Возможно механическое повреждение эритроцитов, которое может иметь место, например, у пациентов с искусственными клапанами сердца, множественными протезами сосудов или применение аппарата искусственного кровообращения; при длительных пешеходных переходах или беге по жёсткому грунту. Главный механизм гемолиза - механический.

Осмотический механизм гемолиза реализуется при действии таких физических факторов как высокие температуры и низкая осмлярность плазмы. Воздействие высокой температуры имеет место, например, при ожогах кожи и слизистых оболочек, значительной гипертермии — тепловом или солнечном ударе. Значительное снижение осмолярности плазмы крови может возникнуть при ошибочном внутрисосудистом введении гипоосмотической жидкости, дистиллированной воды или гипоосмолярных растворов.

Токсические/лекарственные гемолитические анемии.

Гемолитические яды имеют растительное, микробное или животное проис­хождение и составляют значительную часть гемолитических агентов. К ним относятся яды грибов, змей и пчёл, эндо- и экзотоксины микробов (напри­мер, гемолитического стрептококка, стафилококков, анаэробных микробов), продукты метаболизма паразитов (например, малярийного плазмодия, лейшманий), дефицит мембраностабилизирующих факторов (например, α-токоферола). К гемолитическим ядам также относятся соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора, фенил гидразин, нитробензол, некоторые лекарственные средства (на­пример, содержащие нитриты, сульфаниламиды, фенацетин). Главный механизм гемолиза: детергентный и окислительный, к которым всегда присоединяется осмотический, приводящий к разрыву мембраны и завершению гемолиза.

Иммунные гемолитические анемии.

Обусловлены взаимодействием гуморальных антител с антигенами, фиксированными на поверхности эритроцитов, поэтому являются проявлением II типа аллергических реакций по классификации Кумбса и Джелла.

Выделяют:

· Изоиммунные гемолитические анемии. Их причиной могут быть: а) поступление извне антител против собст­венных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) и б) поступление в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание крови, не совместимой по группам АВО или Rh).

· Аутоиммунные гемолитические анемии. Обусловлены образо­ванием в организме антител против собственных эритроцитов.

· Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии. Воз­никают при фиксации на поверхности эритроцитов чужеродных анти­генов (гаптенов), в частности, лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды), вирусов.

Приобретенные мембранопатии.

Возникают вследствие приобретенных в процессе ин­дивидуального развития дефектов мембран эритроцитов.

П ароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели). Полагают, что нарушения мембран ука­занных клеток связаны с изменением соотношения жирных кислот, входящих в состав их фосфолипидов (уменьшается содержание нена­сыщенных и увеличивается — насыщенных жирных кислот). Эритро­циты аномальной популяции приобретают способность фиксировать комплемент, что является предпосылкой комплемент зависимого гемо­лиза. Уменьшение рН среды является фактором, провоцирующим внутрисосудистый гемолиз. Этим объясняется тот факт, что разруше­ние эритроцитов развивается чаще всего ночью (в ночное время рН крови несколько уменьшается).

Таким образом, пароксизмальная ночная гемоглобинурия являет­ся приобретенной эндоэритроцитарной гемолитической анемией с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов.