2014-02-09
1748
Этиология
1. Потери железа, превышающие поступление, часто связаны с хронической кровопотерей (в день по чайной ложке): маточные кровотечения, язвы и опухоли желудочно-кишечного тракта, варикозное расширение вен пищевода, диафрагмальная грыжа, геморрой, носовые кровотечения, кровохарканье, анкилостомы, частые кровопускания, истерические кровопотери.
2. Повышенная потребность: беременность, роды, лактация, период полового созревания, интенсивные занятия спортом.
3. Недостаточное поступление железа с пищей (строгие вегетарианцы и низкий социально-экономический статус).
4. Нарушение всасывания: хронические энтериты, резекция тонкого кишечника, панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.
5. Нарушение транспорта железа: генетический дефект гена трансферина, любые формы гипопротеинемии (синдром мальабсорбции, поражения печени, нефротический синдром, алиментарная недостаточность).
Патогенез
Недостаточность железа в организме приводит к нарушению синтеза железосодержащих белков, а, следовательно, к расстройствам функций, в выполнении которых принимают участие эти белки. NB! Следует помнить, что железо истощается в следующей последовательности: вначале железо из депо, затем тканевое железо и только после того, как истощатся запасы железа в депо и тканях, начинает уменьшаться уровень гемоглобина. Эта патогенетическая особенность имеет следующее значение:
|
|
|
1) отсутствие клиники (сидеропенического синдрома и анемического синдрома) не означает, что у пациента не может быть дефицита железа, т.к. истощение запасов железа из депо никаких клинических проявлений не имеет;
2) снижение уровня гемоглобина – отражает уже тяжелый дефицит железа, т.к. гемовое железо уменьшается последним;
3) при лечении восстанавливается железо в обратном порядке, следовательно, лечение нужно проводить и после восстановления уровня гемоглобина вплоть до насыщения депо.
Наибольшее значение имеют следующие цепочки патогенеза:
1) дефицит железа → нарушение синтеза гема и гемоглобина → анемия;
2) дефицит железа → нарушение образования цитохромов → расстройства клеточного дыхания (нарушение утилизации кислорода) → тканевая гипоксия и активация СПОЛ с другой стороны → дистрофия;
3)дефицит железа → дефицит ферментов и цитокинов лейкоцитов → иммуносупрессия;
4) дефицит железа → нарушения синтеза гема → уменьшение синтеза миоглобина → снижение приспособительных возможностей клеток в отношении гипоксии.
Клинические проявления железодефицитной анемии
Анемический синдром (клинический). Проявляется общей слабостью, головокружениями, сердцебиением, одышкой, обмороками. Кислородное голодание в условиях дефицита железа имеет два механизма: кровяной (уменьшение кислородной емкости крови) и тканевой (нарушение клеточного дыхания и утилизации кислорода).
|
|
|
Гематологический синдром включает нарушения со стороны периферической крови и красного костного мозга. Для железодефицитной анемии характерно снижение концентрации гемоглобина в периферической крови и уменьшение значения цветового показателя, что свидетельствует об уменьшении насыщения каждого отдельного эритроцита гемоглобином. Снижение содержания железа в сыворотке крови, а также степени насыщения трансферрина железом.
Сидеропенический синдром. Связан с уменьшением запасов железа в ткани. Проявляется сухостью и трещинами кожи, трещины в углах рта, ангулярный стоматит, поражения ногтей (изменения формы, истончение), атрофия сосочков языка (атрофический глоссит), атрофический гастрит, извращением вкуса и обоняния, нарушениями глотания (из-за атрофии эпителия слизистой рта), симптом голубых склер, симптом Пальмера-Вильсона (затруднение глотания сухой пищи).
Гипопластическая (апластическая) анемия
Гипопластическая (апластическая) анемия — это заболевание системы крови, которое характеризуется угнетением кроветворной функции красного костного мозга и проявляется недостаточным образованием эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов (панцитопенией) или одних только эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Не сопровождается гепатоспленомегалией, миелофиброзом.
Причины. В зависимости от причин выделяют первичную гипо(а)пластическую анемию – анемия Фанкони и вторичные.
Причиной анемии Фанкони - дефект в кластере белков, отвечающих за репарацию ДНК, что приводит к характерной повышенной ломкости хромосом. В результате этого в среднем к 40 годам у больных развивается неопластический процесс (чаще всего острая миелоидная лейкемия) и апластическая анемия. Имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.
Причиной вторичных гипо(а)пластических анемий являются:
1. химические факторы: бензол, тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.); хлорорганические соединения; инсектициды; пестициды.
2. физические факторы: ионизирующее излучение;
3. лекарственные средства: левомицетин, сульфаниламиды; индометацин; анальгин; препараты золота (для лечения ревматоидного артрита); антитиреоидные средства (мерказолил; пропилтиоурацил), цитостатические средства;
4. инфекционные агенты: вирус Эпштайна-Барр, ВИЧ, герпес.
5. иммунные заболевания: болезнь «трансплантат против хозяина».
Кроме того, к приобретенным относят наиболее часто встречаемую идиопатическую форму, причину которой установить не удается.
Клинические проявления гипо(а)пластической анемии
Гематологический синдром. Для картины периферической крови характерны уменьшение концентрации гемоглобина при цветовом показателе в пределах нормы. В мазке крови, как правило, нет регенераторных форм эритроцитов (ретикулоциты, полихроматофилы). Уменьшается содержание гранулоцитов (особенно нейтрофилов) и тромбоцитов. Количество лимфоцитов может оставаться без изменений.
В красном костном мозге уменьшается количество кроветворных клеток с увеличением содержания жировой ткани (картина опустошения красного костного мозга). В связи с тем, что железо не используется для целей кроветворения, увеличивается его содержание в эритробластах и внеклеточно.
Анемический синдром. см. выше.
Геморрагический синдром из-за частого сочетания с тромбоцитопенией.
Воспалительные процессы из-за частого сочетания с лейкопенией (пневмония, отит, пиелит и др.).
|
|
|
При анемии Фанкони, как правило, наблюдаются другие генетические стигмы: низкорослость, аномалии половых органов, почек, сердца
Мегалобластические анемии.
Мегалобластические анемии — это группа анемий, основу которых составляют нарушения синтеза нуклеиновых кислот в клетках и, как следствие, нарушения размножения последних.
К мегалобластическим относятся:
1) анемия, обусловленная дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.
В клетках из витамина В12 образуется две его коферментные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.
Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК в клетках, поэтому он существенно влияет на кроветворение. Вторая коферментная форма витамина В12 — 5-дезоксиаденозилкобаламин необходима для нормального обмена жирных кислот. Она принимает участие в реакциях превращения токсического продукта обмена — метилмалоновой кислоты в янтарную, которая затем поступает в цикл Кребса.
Основные причины недостаточности витамина В12 в организме.
1.Экзогенная (алиментарная) недостаточность — недостаточное
поступление витамина В12 в организм с продуктами питания. Может
развиваться у маленьких детей при кормлении козьим молоком или
сухими молочными смесями.
2. Нарушение всасывания витамина В12:
а) нарушение образования и секреции внутреннего фактора Касла: атрофия слизистой оболочки желудка, аутоиммунных повреждениях париетальных клеток слизистой желудка, после гастрэктомии;
б) нарушение функции тонкой кишки: хронические поносы (целиакия, спру), резекция больших участков кишки;
в) конкурентное использование витамина В12 гельминтами и микрофлорой кишок (дифиллоботриоз, дивертикулез, синдром "слепой петли").
3. Нарушение образования транскобаламинов в печени.
4. Нарушение депонирования витамина В12 в печени (например, при циррозе).
5. Усиленное использование витамина В12 (например, при беременности).
Патогенез нарушений, развивающихся в организме при дефиците витамина В12.
Дефицит витамина В12 приводит к развитию расстройств, связанных с нарушением образования двух коферментных форм.
|
|
|
Недостаточное образование метилкобаламина, как и дефицит фолиевой кислоты, вызывает нарушение образования тетрагидро-фолиевой кислоты, в результате чего не происходит превращение уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Вследствие дефицита пуриновых оснований нарушаются синтез ДНК и размножение клеток, в первую очередь кроветворных и эпителия пищеварительного канала. Активизируются воспалительно-атрофические процессы в слизистой оболочке ЖКТ (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции или всасывания гастромукопротеина и, следовательно, усиливает дефицит витамина В12 ("порочный круг"). В красном костном мозге эритробластический тип кроветворения сменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов, развивается мегалобластная анемия, с появлением дегенеративных форм эритроцитов с остатками ядра (тельца Жолли и кольца Кэббота).
В результате недостаточности второй коферментной формы витамина В12 — 5-дезоксиаденозилкобаламина в организме накапливаются пропионовая и метилмалоновая кислоты, токсичные для нервных клеток. Кроме того, в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что приводит к нарушению образования миелина и повреждению аксонов. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы.
