Пищевари тельной системы

II. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ

Причины расстройств ЖКТ достаточно многообразны, что позволяет объединить их в несколько групп:

1. нарушения в питании, т.е. недоедание, переедание либо изменения качества пищи (дисбаланс белков, углеводов и жиров). В ряде случаев нарушения питания обусловлены той психосоциальной средой, в которой обитают люди: например, стандарт красоты в разных странах определяется диаметрально противоположно. Если в племенах Восточной Африки девочек готовили к замужеству путем усиленного кормления, и чем они толще, тем желаннее для женихов, то в Европе и Америке многие идут на сознательное ограничение диеты, лишь бы удержаться на уровне широко рекламируемых эталонов красоты типа Шарон Стоун, Ким Бэссинджер или Тимоти Далтона; 2. нарушения, связанные с патологическим воздействием микробной флоры или гельминтов; 3. радиационные поражения и поражения ОВ; 4. злоупотребление алкоголем и никотином; 5. психоэмоциональные травмы и стрессы; 6. профессиональные вредности; 7. эндокринные расстройства, в том числе и возрастные.

Под влиянием этиологических факторов возникают следующие, достаточно унифицированные, нарушения в деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта:

1. моторики и эвакуации пищи; 2. секреции пищеварительных соков; 3. всасывания и 4. экскреции пищи.

Как любая другая функциональная система в организме, ЖКТ находится под контролем нейрогенных и гуморальных сигналов, о чем мы будем говорить подробно при анализе конкретных патологических состояний ЖКТ.

Следует помнить, что все отделы системы пищеварения связаны между собой, причем в ряде случаев эта связь обусловлена эмбриогенезом: например, кишечник, поджелудочная железа и печень. При завершении развития кишка сохраняет контакт со своими "эмбриональными партнерами" через желчный проток и проток поджелудочной железы. У здоровых людей эти связи сохраняются в течение всей жизни, нарушаясь только при действии патогенных факторов, о чем мы еще будем говорить.

Очевидно, что нарушения ЖКТ и пищеварения сопровождаются и нарушениями в обмене веществ, что обусловлено патологией химической (ферментной) обработки пищи и переваривания белков, жиров и углеводов.

Нарушения функции ЖКТ проявляются, главным образом, пятью клиническими симптомами, которые требуют краткого обсуждения. Эти симптомы - боль, вздутие живота, диарея, нарушение кишечного всасывания и рвота. Есть и другие симптомы, которые сопровождают расстройства ЖКТ (изжога, запор, тошнота), но мы остановимся на упомянутых выше.

1. Вздутие живота - бывает острым и хроническим, механическим или биохимическим по этиологии. У детей раннего возраста причиной этого чаще является избыток воздуха в желудке. Наиболее типичные среди других механических причин - накопление жидкости в брюшной полости (асцит), заболевания, сопровождающиеся сильными болями и вторичным паралитическим илеусом(перитонит, почечная колика, и т.п.). В то же время большинство биохимических причин вздутия живота опосредовано влиянием ацидоза и нарушением электролитного баланса в кишечнике (недостаточность надпочечников, муковисцидоз, галактоземия и т.д.).

2. Боли в животе в основном бывают трех типов: висцеральные, перитонеальные и иррадиирующие. В целом органы брюшной полости слабо иннервированы волокнами болевой чувствительности, поэтому висцеральная боль обычно не очень определенная по характеру, бывает слабо локализованной. Ощущение боли, исходящее из внутренних органов, возникает следствие растяжения ложа органов, причем достаточно быстрого.

Перитонеальная боль часто бывает результатом воспалительного процесса, например, при аппендиците и т.п.

Иррадиирующая боль появляется в результате раздражения нервных окончаний в одном из многочисленных разветвлений нервного ствола и ощущается в одном из нескольких участков распределения других ветвей (так, при заболеваниях печени боль может "отдавать" в область почек, желудка, что позволило объединить эти болевые ощущения как составную часть висцеро-висцеральных рефлексов). Причины болей в животе можно объединить в три большие группы.:

- желудочно-кишечные (острый живот и терапевтическая патология (гепатит, холецистит, язва и т.д.);

- инфекционные (пневмония и выпот в плевру, паразиты, инфекция мочевыводящих путей);

- метаболические (ацидоз любой этиологии, диабет, гипогликемии, гиперлипидемии и т.д., интоксикации (свинец, раздражающие яды)).

Молекулярный механизм болей в животе при ацидозе неизвестен, но предполагается, что ишемия вызывает повышение концентрации тканевых метаболитов вокруг нервных окончаний и тем индуцирует боль.

Диарея - ежегодно у огромного числа людей во всем мире бывает диарея, в подавляющем большинстве случаев вторичного или инфекционного генеза. Кишечник - это прежде всего всасывающий и транспортирующий орган, обеспечивающий переход веществ из окружающей среды в организм. В свете этого факта основой большинства причин диареи является один из следующих четырех механизмов:

1) осмотический - т.е. обусловленный присутствием в просвете клинически необычного количества плохо всасываемых, осмотически активных веществ, например, недостаточность дисахаридаз;

2) нарушение процессов активного транспорта (всасывания) - хлоридная диарея, нарушение всасывания глюкозы и галактозы;

3) секреторный - т.е. усиленная кишечная секреция (инфекционные энтериты, накопление секреторных веществ - желчных солей жирных кислот);

4) нарушение подвижности кишечника - гипокальциемия, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, холинергические препараты.

Нарушение всасывания в кишечнике - проявляется прежде всего нарушением всасывания жира (стеатореей.). Поскольку липидами обеспечивается около 50% потребности в калориях, нарушение этого процесса может иметь серьезные последствия для роста и общего состояния. Проникая с помощью желчных кислот внутрь клетки слизистой кишечника, жирные кислоты связываются с глицерином, образуя эстерифицированные жирные кислоты. Они окружаются тонким слоем белков, образуя транспортную форму - хиломикрон. Всасывание липидов и жирорастворимых витаминов зависит от следующих факторов:

1) эмульгирования липидов, определяемого наличием солей желчных кислот;

2) переваривания триглицеридов, катализирующихся липазой поджелудочной железы;

3) всасывающей поверхности слизистой оболочки кишечника, необходимой для образования хиломикронов.

Особенно чувствительны в этом отношении дети раннего возраста., у которых общий пул микроворсинок тощей кишки меньше, чем у взрослых. Для нормального всасывания жира большое значение имеет действие липазы поджелудочной железы и холестеринэстеразы. Причины нарушений всасывания жира в кишечнике можно разделить на три группы:

- связанная с патологией поджелудочной железы:. муковисцидоз, синдром Швахмана, недостаточность липазы;

- связанная с патологией печени и желчевыводящих протоков: цирроз, атрезия или обструкция желчного протока, нарушение синтеза желчных кислот;

- связанная с патологией кишечника: синдром слепой петли, хроническая инфекция, паразиты, радиационные повреждения целиакия и т.д.

Рвота - сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишечника) извергается наружу через рот. Рвоте обычно предшествуют тошнота, гиперсаливация, тахипноэ и тахикардия. Рвотный центр расположен в продолговатом мозге, вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. С биохимической точки зрения метаболические последствия рвоты значительно важнее акта рвоты как такового, диагностически относительно несущественного. Последствия рвоты включают дегидратацию, алкалоз, гипокалиемию, гипонатриемию. Причинами рвоты могут быть:

I - нарушения обмена аминокислот: фенилкетонурия, тирозинемия и др;

II - органические ацидемии: лактатацидоз, метилмалоновая ацидурия и т.д.;

III - нарушения в цикле мочевины: гиперорнитинемия, аргининянтарная ацидурия и т.д.;

IV - прочие.: галактоземия, адреногенитальный синдром, метаболический ацидоз, уремия, муковисцидоз, порфирия, почечный канальцевый ацидоз.

Кроме того, возможно прямое механическое раздражение рвотного центра (повышение внутричерепного давления, т.н. "мозговая рвота").

Рвота часто имеет защитное значение, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ (аналогично промыванию желудка).

Обозначив основные клинические симптомы нарушения пищеварения, перейдем к анализу патогенетических механизмов расстройств отдельных звеньев ЖКТ.