V. Нарушение фунции толстого и тонкого кишечника

IV. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА.

Основные функции желудка - это:

1) резервуарная,2) секреторная, 3) двигательная, 4) всасывательная, 5) выделительная.

Остановимся на патологии наиболее важных из них. Основная функция слизистой желудка - воздействия на пищевую массу с помощью желудочного сока. Еще И.П. Павлов и его ученики установили существование 2-х фаз желудочной секреции - сложнорефлекторной и нейрогуморальной. В настоящее время выделяют три взаимосвязанные фазы этого процесса: нейрогенную (вагусную), желудочную (гастритную) и кишечную, регулируемую раздражениями рецепторов и гормонами тонкой кишки.

Главные клетки слизистой желудка выделяют пепсиноген. Активный фермент пепсин образуется лишь в кислой среде. HCl поставляют обкладочные клетки. До приема пищи pН желудка составляет 4-5 ед. После поступления пищи, особенно белковой, растяжение стенки желудка в области антрума вызывает повышение секреции гастрина G-клетками и запускается каскад регуляции образования HCl, при этом рН желудочного сока снижается до 2-3 ед. В этой зоне pН отмечается превращение неактивного предшественника пепсиногена в активный пепсин. Если секреции HCl обкладочными клетками не обеспечивает этого оптимума pН, то активации пепсиногена не происходит. При этом либо снижается,либо прекращается превращение белков в желудке.

Пониженная кислотность желудочного сока. - часто встречается состояние (при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, обезвоживании организма), но оно редко позволяет поставить точный диагноз. Когда железы желудка теряют способность выделять HCl и ферменты, то говорят об ахилии., что встречается при атрофических гастритах, раке желудка, анемии В12. При снижении бактерицидного действия HCl возможно развитие процессов брожения и гниения.

Стимулировать выработку желудочного сока (в том числе HCl) могут n.vagus, гастрин, холецистокинин, гормоны, гипофиза и надпочечников, инсулин, тиреоидные гормоны.

Если в норме вырабатывается около 2 л жел.сока/сут., то при гиперсекреции этот показатель в 0,5-1.5 раза выше, сопровождаясь гиперхлоргидрией.(повышение HCl). Гиперсекреция встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме и пилоростенозе, под влиянием алкоголя, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов.

Детальное изучение количества и кислотности желудочного сока, определяемых при последовательном применении механического и химического раздражителей, позволило выявить множество типов желудочной секреции: один - нормальный и четыре -патологических. В их основу положено: уровень базальной секреции HCl (натощак), время снижения pН до 1.0 после пробного завтрака (стимулированной секреции).

Стимуляторами секреции в клинике служат вещества, увеличивающие цАМФ в секреторных клетках. Таковыми являются: теофеллин, гастрин, гистамин, кофеин.

Итак, перечислим типы желудочной секреции: 1) нормальный. (pН=1.7-5.0),2) астенический. (pН=1.2-3.0),3) возбудимый. (pН=0.8-2.0), 4) инертный. (pН=6.0-8.0) 5) тормозной. (pН=6.2-8.0),

Подробно эти типы освещены в учебнике, и мы на них останавливаться не будем.

Для педиатрического ф-та. У детей раннего возраста наблюдается низкая кислотность желудочного сока, возрастающая к 8-10 месяцу и достигает показателей взрослых к трем годам.

Помимо пепсина, желудок обладает рядом мощных протеолитических ферментов (гастриксин, химозин), способствующих дроблению белков на мелкие пептидные фрагменты, готовые к использованию ферментами кишечника.

Тесно связаны между собой моторная (двигательная) и эвакуаторная функции желудка.

Усиление перистальтики (гиперкинез). связано с повышени- ем тонуса n.vagus,приемом грубой пищи, алкоголя, гистамина, холиноподобных веществ и стрессом. Не последнюю роль играют расстройства гуморальной регуляции. Нормальную перистальтику поддерживает полипептид, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками тонкой кишки - мотилин. Его продукция усиливается при повышении ph содержимого двенадцатиперстной кишки и тормозиться при его снижении. Гиперкинез наблюдается при гастритах и язве, при почечной или печеночной колике. При этом может повышаться кислотность желудочного сока, который, попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации содержимого желудка (энтерогастральный рефлюкс).

Снижение перистальтики (гипокинез). чаще всего наблюдается при гастрите, при гастроптозе, похудении и астении, повышенном содержании жира в пище, неприятных вкусовых ощущениях, страхе. Тормозят двигательную функцию желудка гастро ингибирующий. и вазоактивный интестинальные пептиды., секретин - продукты тонкого кишечника. Гипокинез может сопровождаться рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что проявляется изжогой.. Тяжелым расстройством, ведущим к нарушению эвакуации пищи из желудка, является пилороспазм., встречающийся при язвенной болезни, гастритах, пилородуодените, полипах желудка. Он сопровождается комплексным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. К явлениям пилороспазма может присоединиться гипертрофический стеноз привратника (особенно у детей в раннем возрасте).

Следует сказать, что моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедленная, перистальтика вялая, что объясняется несовершенством нейрорегуляторных механизмов. Желудочно-кишечный тракт - несомненно, самый крупный эндокринный орган. Среди всасывающих клеток цилиндрического эпителия и экзокринных секреторных клеток, выделяющих свое содержимое в просвет желудка или кишечника, расположены высокоспециализированные клетки, воспринимающие сигналы из просвета ЖКТ и секретирующие накопленные в гранулах гормоны непосредственно в кровь. Свое место в этой системе занимает

желудок, секретирующий гастрин - гормон, стимулирующий секрецию HCl и усиливающий активную реакцию бета-клеток поджелудочной железы на действие глюкозы. Все, о чем мы с вами говорили, можно обозначить как увертюру к симфонии пищеварения, которая развертывается в тонком и толстом кишечнике.

В кишечние, как вы знаете, осуществляется дистантное (полостное) и мембранное. (пристеночное) пищеварение.

Поступление HCl, жиров, белков, углеводов и частично переваренных пищевых продуктов из желудка в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки вызывает секрецию, по крайней мере, пяти разных гормонов: секретина, холецистокинина, желудочного ингибиторного пептида, мотилина, вазоактивного интестинального пептида., энтероглюкогона, соматостатина., участвующих в регуляции процессов пищеварения.

Суть полостного пищеварения заключается в разрушении крупных молекул, поступивших из желудка, под действием ферментов поджелудочной железы: трипсиногена, химотрипсиногена, аминопептидазы, дипептидазы, проэластазы.. Эти ферменты работают уже в слабо щелочной среде.

Соотношение секретируемых кишечником гормонов варьирует пропорционально составляющим химуса, поступающего в кишечник. Кишечный сок, вырабатываемый кишечными криптами (железы Либеркюна) и столбчатыми клетками кишечных ворсинок, содержит различные ферменты: сахарозу, мальтазу, лактазу, фосфатазу, энтерокиназу и др, участвующие в мембранном пищеварении. Многообразие ферментов позволяет кишечнику разлагать всевозможный биологический материал на мономерные компоненты, которые затем всасываются.

Как уже говорилось, двенадцатиперстная кишка является важнейшим отделом тонкой кишки. В нее изливаются секрет дуоденальных желез, желчь, сок поджелудочной железы.

Особое внимание следует уделить желчным кислотам и их участию в процессах пищеварения. Желчные кислоты не экскретируются в свободной форме в просвет кишечника, а связываются печенью с глицином или таурином с образованием гликохолиевой или таурохолиевой кислот. Такое связывание повышает водорастворимость желчных кислот. Соединившись с натрием или калием, желчные кислоты образуют желчные соли, обладающие мощным поверхностным натяжением, что позволяет эмульгировать и переваривать липиды в кишечнике. При отсутствии желчи и соответственно желчных кислот (ахолии.) нарушается переваривание липидов, которые выводятся с калом (стеаторея.). К аналогичным эффектам приводит нарушение секреции панкреатического сока, содержащего основные пищеварительные ферменты. Это состояние обозначают как панкреатическая ахилия. по аналогии с нарушением секреции HCl в желудке. Причиной панкреатической ахилии являются закупорка или сдавление протока поджелудочной железы, нарушение нейро- гуморальной регуляции и секреции.

Перейдем теперь к мембранному пищеварению в кишечнике. Отечественным физиологом Уголевым было показано, что все процессы гидролиза белков, жиров и углеводов происходят не в просвете кишечника, а непосредственно на поверхности микроворсинок слизистой оболочки. Особенности мембранного пищеварения:1) ферменты кишечных клеток и поджелудочной железы фиксируются на клеточных мембранах ворсинок, этому способствует и то, что

2) энтеропептидаза вырабатывается клетками слизистой и активирует трипсиноген непосредственно у стенки кишечника;

3) микробы просвета кишечника не могут использовать аминокислоты, сахара, жирные кислоты, т.к. размеры микробов больше просветов между выростами щеточной каемки.

Благодаря огромной площади микроворсинок, к тому времени, когда пищевой комок пройдет приблизительно 750 см тонкого кишечника, всосется около 90% переваренного материала, причем процесс этот активный.

Мембранное пищеварение может нарушаться при поражении слизистой кишечника (энтериты, лучевые поражения),заболеваниях поджелудочной железы, изменении ферментативного слоя кишечной поверхности и нарушениях активного транспорта питательных веществ.

Разберем эту патологию на примере переносимости дисахаридов из-за врожденного дефицита гидролаз.

I группа: в основном связана с недостаточностью лактазы. Т.к. дисахарид лактоза встречается только как компонент молока, то это имеет значение в развитии расстройств у детей грудного возраста. Не переваренная лактоза недоступна организму, она остается в кишечнике, используется бактериямии поддерживает развитие патогенной кишечной флоры. Отсюда - метеоризм, понос и рвота с последующей изотонической дегидратацией и алкалозом. Этому заболеванию сопутствует потеря аминокислот с мочой, что влечет нарушение белкового обмена и гипотрофию. Единственный выход - переход на искусственное вскармливание.

Непереносимостью лактозы страдают и взрослые люди. У них прием молока также вызывает желудочно-кишечные расстройства. Недостаточность лактазы у таких людей развивается в онтогенезе, т.е. не сразу после рождения. Дефекты генов лактазы широко распространены у восточных народов, в Центральной Азии, среди северных народностей, американских негров и индейцев.

II группа: непереносимость сахарозы. Этиология - недостаточность сахаразы. Патогенез связан с развитием мощной флоры кишечника и энтеритом. Клиника та же, но проявляется позже, т.е. когда ребенок переходит на смешанное вскармливание и когда молочный сахар (лактоза) заменяется сахарозой. Развивается хроническая диарея, гипотрофия, в тяжелых случаях - гибель ребенка.

III группа: непереносимость мальтозы, нарушение мальабсорбции. Этиология - недостаточность мальтазы. Патогенез и клиника аналогичны первой и второй группам. Лечение - исключение из пищи соответствующего дисахарида. Диагноз дисахаридозов ставится на основании обнаружения в кале дисахаридов. От нарушения всасывания отдельных веществ, перейдем к вариантам генерализованного нарушения всасывания, которое может быть обусловлено:

1. Атрофией ворсинок - т.е. уменьшается площадь всасывающей поверхности. Состояние может индуцироваться повышенной чувствительностью к клейковине (глютеновая энтеропатия)., при тропическом спру, идиопатической стеаторее;

2. Хирургической резекцией значительной части тонкого кишечника;

3. Обширным инфильтратом и воспалением слизистой кишечника (как правило, на фоне измененной микрофлоры);

4. После гастрэктомии;

5. Карциноидным синдромом, который связан с образованием избытка серотонина опухолями, содержащими аргентаффинные клетки, и возникающими обычно в тонком кишечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. Недостаточность всасывания, видимо, обусловлена стимуляцией перистальтики серотонином и быстрым пассажем пищи;

6. Заболеваниями поджелудочной железы - нарушение всасывания обусловлены недостаточностью переваривания и затрагивает преимущественно высокомолекулярные соединения.

Двигательная функция кишечника может быть либо усилена, либо ослаблена. Усиление. происходит при воспалении (энтерит, колит) под влиянием механических, либо химических раздражений плохо переваренной пищей, под действием бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции. Повышение тонуса блуждающего нерва стимулирует моторику, так же, как и серотонин, гастрин, мотилин. Вазоактивный интестинальный пептид тормозит ее. Клиническим выражением этих воздействий является диарея, которая в ряде случаев может играть защитную роль. Однако длительный и обильный понос может закончиться эксикозом и даже коллапсом.

Ослабление. перистальтики наступает при малом объеме пищи с недостаточным содержанием клетчатки, при повышенном переваривании ее в верхних отделах ЖКТ, при пониженной возбудимости центра блуждающего нерва. В итоге - не диарея, а запор. Застой кала, брожение, гниение, метеоризм - вот набор тех нарушений, которые сопровождают ослабление моторики кишечника.

Особое внимание следует уделить барьерной роли кишечника. Его нормальная флора тормозит развития патогенных микроорганизмов и способствует выработке естественного иммунитета. Микрофлора кишечника также синтезирует и ряд витаминов. Но при определенных условиях (колиты, энтериты, непроходимость кишечника) барьерная функция кишечника снижается, и его условно-патогенная флора может оказывать токсическое действие за счет активации декарбоксилирования аминокислот. Образуются токсичные амины - кадаверин, тирамин, путресцин, гистамин, индол, скатол - которых в норме не много, но при патологии за счет брожения и ферментации их уровень резко возрастает. В таких случаях говорят о кишечной аутоинтоксикации. Гибель собственно микрофлоры (например, при длительной антибиотикотерапии) приводит к развитию дисбактериозов - тяжелых диспептических расстройств, терапия которых в ряде случаев весьма затруднительна.

Несмотря на то, что тонкий кишечник в нашей лекции занимает одно из главных мест, не следует забывать и о патологии толстой кишки.

По мере продвижения пищи по тонкому кишечнику pН возрастает (до 8 к концу подвздошной кишки). В связи с постепенным уменьшением в просвете содержания питательных веществ в дистальных отделах тонкой кишки меняются структура и гистологические особенности ворсинок и микроворсинок. Те и другие редеют и перед илеоцекальным клапаном исчезают.

Основная функция толстого кишечника - реабсорбция электролитов и воды. Главным фактором изменения количества жидкости и ионов в содержимом толстого кишечника является, по-видимому, реабсорбция натрия за счет его активного транспорта. В ободочной кишке здорового взрослого человека всасывается около 0.5 литра воды (в сутки), для детей этот показатель выше. При колитах, т.е. воспалительных поражениях толстого кишечника, нарушаются многие обменные процессы, не говоря уже о малоприятных симптомах этого заболевания.

И все же на фоне многочисленных заболеваний желудка и тонкого кишечника одно из первых мест занимает язвенная болезнь, которая характеризуется появлением дефектов на слизистой и носит хронический характер.

В этиологии язвенной болезни. имеют значение чрезвычайные, или экстремальные, воздействия на организм - тяжелые психические стрессы, перенапряжение, что подтверждается статистикой в годы 2 мировой войны. Определенную роль играют местные неблагоприятные воздействия на желудок и погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, чрезмерно горячая пища, алкоголь, острая пища), наследственная предрасположенность, преобладание парасимпатотонуса, гипокинезии.

Патогенез. этого заболевания сложен и до сих пор во многом не объяснен. Существует трактовка язвы как психосоматического заболевания (кортико-висцеральная теория Курцина-Быкова, согласно которой пусковым фактором являются нарушения высшей нервной деятельности под влиянием неблагоприятных экстеро- и интероцептивных сигналов). Нарушаются взаимоотношения между корой головного мозга и подкорковыми центрами регуляции вегетативных функций. Отсюда - повышение секреции HCl, нарушение микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие дистрофических процессов. Под действием стрессовых гормонов (прежде всего, глюкокортикоидов) нарушается адгезивность клеток слизистой, возникает переваривание слизистой пепсином. Ульцерогенный эффект глюкокортикоидов реализуется через ингибирующий эффект на синтез простагландинов, которые, в свою очередь, ингибируют секрецию HCl в желудке.

Нельзя отрицать и патогенетическую значимость инфекционно-аллергических процессов. Предполагают, что заболевание начинается с попадания Кампилобактерии пилоридис. в желудок через рот. Там бактерия внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, где для них имеются благоприятные условия. Вследствие адгезии бактерий на клетках эпителия формируется локальный иммунный ответ - т.е. выработка антител разного типа. Причем определенные иммуноглобулины высокоспецифичны по отношению к антигенам бактерий и не дают перекрестных реакций ни с одним представителем кишечной флоры. В пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преимущественно полиморфноядерные нейтрофилы). Инфильтрируя ее, они вызывают характерную воспалительную реакцию, проявляющуюся отеком, гиперемией, нарушением трофики, что предшествует дегенеративным изменениям слизистой. На поверхности образуется эрозия, а затем - язва.

Доказательство этой точки зрения на патогенез язвенной болезни следует из высокой лечебной эффективности ряда антибактериальных и кислотоснижающих препаратов.

Фоном для описанных ранее патогенетических реакций могут служить гуморальные нарушения (увеличение уровня гистамина, гастрина, инсулина).

Напрашивается вопрос: почему желудок и другие органы пищеварения не переваривают себя в норме? Можно назвать следующие факторы:

1. Пищеварительные ферменты изолированы внутри клеток в виде зимогенов (гранул) - неактивных пепсиногенов, трепсиногенов, химотрипсина и др.

2. Находясь в просвете ЖКТ, ферменты почти не проникают обратно в клетки слизистой, т.к. клеточные мембраны обладают селективной проницаемостью и покрыты защитным слоем муцинов (слизи). Вероятно, при язвенной болезни происходит нарушение баланса между защитными и повреждающими факторами, что приводит к нарушению проницаемости защитного слоя мембран, активации протеаз непосредственно в самих клетках слизистой.

Важно отметить, что курение. - один из самых ульцерогенных факторов риска, определяющих частоту развития и рецидивирования язвы