Клиника и диагностика

КЛАССИФИКАЦИЯ

Идиопатическая ахалазия кардии – собственно ахалазия кардии.

Симптоматическая ахалазия кардии – отсутствие рефлекторного раскрытия кардии вследствие какого-либо первичного заболевания (у каждого 6го больного). Ее причинами являются опухоли верхнего отдела желудка, высокая ваготомия с резекцией желудка, эпифренальная лейомиома пищевода, язва абдоминального сегмента, субкардиальный дивертикул.

Sweet (1956) и Т. А. Суворова (1959, 1962) выделяют два типа изменений пищевода при ахалазии — с резким расширением пищевода и без такового.

I тип встречается в 30% наблюдений – пищевод имеет цилиндрическое или веретенообразное расширение. Макроскопически в этой части пищевода стенка умеренно гипертрофирована, а в суженной части имеется выраженная гипертрофия.

II тип встречается в 70% случаях – пищевод мешкообразно расширен до 15–18 см в диаметре, ёмкость его при этом достигает 2–3 литров (именно эту форму иногда обозначают как «мегаэзофаг»), имеют место удлинение и S-образная деформация пищевода, мышечный слой пищевода атрофируется.

Заболевание, протекающее со значительным расширением пищевода, Sweet обозначает как первый тип, без такового – как второй тип ахалазии.

Sweet считает, что эти формы самостоятельные и никогда не переходят одна в другую

Т. А. Суворова рассматривает два типа ахалазии как две последовательные стадии заболевания,

Некоторые исследователи расценивают их как два отдельных заболевания, обозначая как «кардиоспазм» и «мегаэзофаг».

Все исследователи, придерживающиеся «стадийной» классификации ахалазии, предполагают переход заболевания в связи с прогрессированием патологического процесса из начальных стадий в последующие.

Б. В. Петровский (1957) выделяет четыре стадии заболевания:

I стадия – функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается.

II стадия – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода.

III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода.

IV стадия – резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом.

Три формы ахалазии: гипермотильная – соответствует I стадии, гипомотильная – соответствует II стадии, и амотильная – характерна для III–IV стадии.

В части случаев заболевание начинается незаметно и постепенно прогрессирует. В других случаях симптомы болезни возникают внезапно, среди полного здоровья, обычно после сильных эмоциональных переживаний или проглатывания большого неразжеванного куска пищи.

При тщательном расспросе больных часто удается отметить в прошлом явления дискомфорта, связанные с глотанием. До определенного времени эти явления были слабо выражены, и больные не придавали им большого значения. Создается впечатление, что у больных за время болезни выработался тонкий и сложный механизм компенсации нарушенного акта глотания, который на какой-то период обеспечивал скрытое течение заболевания. Нервно-психический фактор и поспешная еда способствовали проявлению симптомов уже существующего заболевания вследствие расстройства этого компенсаторного механизма.

Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Дисфагия проявляется затруднением продвижения пищи по пищеводу и поступления ее в желудок. Она обусловлена нарушением двигательной функции мышц пищевода и регуляции открытия кардии. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди полного здоровья, часто сразу же после перенесенного тяжелого нервно-психического потрясения. Продержавшись некоторое время, она исчезает, а затем периодически возвращается. Чаще дисфагия имеет постепенное развитие: вначале появляется небольшое затруднение при прохождении пищи, которое в дальнейшем повторяется и становится более выраженным. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия(симптом Лихтенштерна): плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища («симптом завязывания шнурка») обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением.

Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса глоточно-пищеводного сфинктера. Проснувшись, больной обнаруживает на подушке мокрое пятно («симптом мокрой подушки»). Ночная регургитация особенно опасна: попадание содержимого пищевода в дыхательные пути может служить причиной повторных аспирационных пневмоний.

Боли за грудиной при ахалазии кардии появляются за грудиной при глотании (одинофагия) или вне приема пищи (эзофагодиния) и бывают трех видов: жгучие, давящие, спастические.

Жгучие боли обычно обусловлены наличием эзофагита, возникают натощак или после рвоты, снимаются приемом пищи.

Давящая боль связана с растяжением стенок пищевода заполняющими его пищевыми массами. Эта боль бывает достаточно сильной и не проходит до тех пор, пока пищевод не опорожнится.

Спастическая боль бывает связана с сегментарным спазмом мышц пищевода и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Она чаще возникает в ночное время, носит характер резких болевых спазмов и локализуется в области мечевидного отростка.

У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов (эзофагодинические кризы). Подобные боли наблюдаются вне еды при волнении, физических нагрузках, ночью, что объясняют внеглотательными, третичными сокращениями пищевода. Чаще встречаются в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, не всегда снимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли очень сильны, иррадиируют в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть. Продолжительность болей от нескольких минут до нескольких часов. Эти кризы возникают 1–3 раза в месяц, в редких случаях чаще.

У отдельных больных во время обеда, помимо чувства распираний и тяжести за грудиной вследствие растяжения пищевода пищей, появляются признаки сдавления средостения: стеснение груди, одышка, цианоз лица, удушье, которые продолжаются до тех пор, пока не наступит срыгивание или рвота.

Дополнительные симптомы: отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены эзофагитом.

Аэрофагия – заглатывание воздуха с помощью повторных глотательных движений с целью создания повышенного давления в пищеводе. Она помогает больным только в начале заболевания.

Гидрофагия – запивание пищи водой – применяется большинством больных.

У больных с кардиоспазмом часто вырабатывается характерное поведение во время еды: одни сдавливают грудную клетку или шею руками, другие, наоборот, расправляют грудь, едят стоя, ходят, подпрыгивают во время еды и т.д.

Осложнения: хронический застойный эзофагит (может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии); повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз; сдавление расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва.