Противовоспалительный эффект ГКС связан с мощным мембраностабилизирующим эффектом, что ведет к уменьшению экссудации, стабилизируются мембраны тучных клеток, снижается выход БАВ (гистамин, серотонин и др.), снижается активность фибробластов и выработка ими коллагена. Не исключается способность ГКС блокировать ЦОГ-2. Важнейшим свойством ГКС является иммуносупрессивный эффект, который проявляется за счет блокады действия цитокинов (интерлейкинов), обусловливающих взаимодействие макрофагов, Т- и В- лимфоцитов.
В ревматологии ГКС используют при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, ревматоидном артрите), артритах другого генеза, кроме инфекционных, в нефрологии - при лечении гломерулонефрита, в гепатологии – при аутоиммунном гепатите.
Основной метод лечения ГКС - прием внутрь. Лучшим из современных синтетических ГКС по стойкости и выраженности лечебного эффекта, а также по переносимости являются преднизолон и метилпреднизолон.
|
|
Дексаметазон (дексон) – практически лишен минералокортикоидной активности, меньше влияет на водно-электролитный обмен, однако чаще оказывает психостимулирующий эффект.
Кортизон в настоящее время практически не применяется в связи с меньшей эффективностью, худшей переносимостью и значительным числом побочных тератогенных эффектов («заячья губа», «волчья пасть»).
Следует учитывать, что по активности таблетки каждого из препаратов приблизительно эквивалентны. Одна таблетка преднизолона и преднизона содержит 5 мг, метилпреднизолона - 4 мг, дексаметазона (дексазона) и бетаметазона - 0,75 мг. Как правило, описание доз и схем лечения идет на преднизолон. При этом «средними» дозами у взрослых считаются 20-40 мг/сут, высокими 60 мг/сут. и выше, «поддерживающими» - 5-10 мг/сут.
В зависимости от структуры все ГКС различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной и метаболической активности.
1. Препараты короткого действия (7-8 часов) – кортизон*, гидрокортизон - дополнительно обладают выраженной минералокортикоидной активностью. Они используются для оказания экстренной помощи (анафилактический шок, астматический статус, острая надпочечниковая недостаточность). * Используется в настоящее время редко
2. Средней продолжительности (12-24 часа) – преднизолон («эталонный» препарат), метилпреднизолон – минералокортикоидная активность минимальна. При использовании метилпреднизолона меньше риск побочных эффектов, более предпочтителен у пациентов с нестабильной психикой, избыточной массой тела, с заболеваниями ЖКТ.
|
|
3. Длительного действия (более 24 часов) - дексаметазон, бетаметазон – нет минералокортикоидного действия. Препараты длительного действия сильнее подавляют ось гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, чаще приводят к развития синдрома отмены при длительном применении.
Препарат | Эквивалентные Дозы (мг) | ГКС-активность | МК-активность |
Гидрокортизон | |||
Преднизолон | 0,8 | ||
Метилпреднизолон | 0,5 | ||
Дексаметазон | 0,75 | - | |
Бетаметазон | 0,75 | - |
Наиболее часто внутрь ГКС назначают в «суточном» ритме (в первой половине дня). Дозы и темп их снижения при разных заболеваниях различны; неодинаковы также реакции организма на отмену ГКС.
В последние годы в ревматологии получил распространение метод пульс-терапии сверхвысокими дозами ГКС. Обычно применяют метилпреднизолон (солю-медрол), который вводят внутривенно по 1000-2000 мг или преднизолон – 1000 мг на протяжении 3 - 5 дней. Курсы пульс-терапии повторяют 1 раз в месяц. Показанием к их проведению являются тяжелые формы СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидного артрита, тяжелые формы нефрита. Этот метод не заменяет прием ГКС внутрь, но позволяет назначить их в меньших дозах и довести до поддерживающих.. Возможно совместное введение с цитостатиками. У пациентов старческого возраста, при тяжелой сопутствующей патологии используют мини-пульс-терапию – доза преднизолона 250-500 мг.
Созданные в последние годы парентеральные препараты пролонгированного действия бетаметазон (целестон) и триамсинолон (кеналог) используются для поддерживающей гормональной терапии или для внутрисуставного введения (хронические неспецифические артриты).
Альтернативой системному может быть местное применение ГКС. Их назначают при болезнях кожи (экзема, псориаз, дерматит) - бетаметазон, дексаметазон; глаз (аллергический конъюнктивит) - дексаметазон, преднизолона ацетат; интраназально - при сезонном и вазомоторно-аллергическом рините - флунизолид, флутиказона пропионат; ревматоидном артрите мазь метилпреднизолона ацепонат, триамцинолона ацетонид. В пульмонологии средствами первого ряда для лечения бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения являются ингаляционные ГКС (беклометазон пропионат, флунизолид, будесонид)
Побочных явлений при коротких курсах ГКС почти не бывает. У отдельных больных отмечается повышение аппетита, прибавка веса, округление лица, эйфория, расстройство сна, иногда изжога, умеренное повышение АД.
При длительном назначении ГКС, особенно больших доз, эти побочные эффекты более часты и выражены:
- Нередко развивается синдром Кушинга с гипофизарным типом ожирения, гипертрихозом, артериальной гипертензией, гипокалиемией. дистрофией миокарда, остеопорозом.
- Наиболее опасно ульцерогенное действие ГКС («немые» язвы).
- Выведение кальция способствует развитию остеопороза, особенно у пожилых больных вплоть до патологических компрессионных переломов, асептических некрозов костей; у детей - задерживается формирование скелета.
- Есть риск обострения хронических инфекций (туберкулез), наслоения острых инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых), ухудшения процессов заживления (катаболическое, иммунодепрессивное действие).
- Нужно помнить о диабетогенном действии ГКС (контринсулярный эффект), возможности нарушения менструальной функции, задержки натрия и жидкости в организме с повышенным выведением калия и кальция; очень редко - катаракты, психозы, кожные кровоизлияния.
Коррекция побочных эффектов ГКС проводится с помощью назначения диеты, богатой белками, калием, но с ограничением NaCl, воды, углеводов, жиров. По показаниям могут быть назначены гипотензивные, диуретики, седативные, антибиотики, анаболические средства, препараты кальция, вит. Д.
|
|
При длительной терапии ГКС развивается недостаточность коры надпочечников, что при возникновении стрессовых ситуаций (операции, травмы, роды) требует повышения суточной дозы ГКС.