Начальник Службы подвижного состава И. М. Заковыркин

Под редакцией ТЗэ ГАДЖИЕВА Э.Р.

Приложение № 1

к «Положению о талонах предупреждения машинистов и помощников машинистов электропоездов, машинистов и помощников машинистов мотовозов метрополитена»

АКТ

Изъятия талона предупреждения

Ф.И.О. машиниста (помощника машиниста) _____________________________
________________________________________________________________________

Должность изъявшего талон предупреждения _________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Изъят талон предупреждения №____

«____» ______________ 20___г.

Ф.И.О. машиниста-инструктора, к которому прикреплен машинист (помощник машиниста) ________________________________________________________________

Краткое описание нарушения, допущенное машинистом (помощником машиниста)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пункт (параграф), нарушенной инструкции, приказ, указания и.т.д.

________________________________________________________________________

Выдан талон предупреждения №____

«____» ______________ 20___г.

Заместитель начальника электродепо (_________________)

Помощник начальника электродепо

По кадрам (_________________)

Инженер по эксплуатации (_________________)