Календарь вирусных инфекций респираторного тракта

• респираторно-синцитиальный зима,
вирус начало весны

• вирус парагриппа осень, весна

• вирус гриппа зима

• риновирус осень, весна,

лето

• коронавирус зима

• аденовирус круглый год

Амбулаторная пульмонология

Основные клинические формы

Грипп. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-х дней. Острое начало с озноба, быстро­го повышения температуры до 39-40 °С. Слабость, головная боль преимущественно в лобно-височной области, глазных яблоках. Миалгии. Першение, «ца­рапанье» в горле, осиплость голоса, «саднение» за грудиной, заложенность носа. Сухой кашель; на 3-5 день кашель с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты за счет бактериальной суперин­фекции. Иногда носовые кровотечения. При осмот­ре - кожа лица и шеи гиперемирована, лицо одутло­ватое, сосуды конъюнктивы инъецированы. Мягкое небо, дужки, язычок, миндалины и задняя стенка глотки набухшие, с яркой гиперемией. Мягкое небо мелкозернисто, инъецировано (симптом Морозки-на). В неосложненных случаях физикальные изме­нения со стороны легких отсутствуют. Лихорадка при неосложненном гриппе непродолжительная - от 2 до 5 дней. Снижение температуры критическое. В период реконвалесценции, продолжающийся 5-10 дней, выражен астенический, астено-вегетатив-ный синдром. При гипертоксическом гриппе на­чало острейшее: сильная головная боль, головок­ружение, тошнота, рвота, температура до 40-41°С. Геморрагический синдром. Катаральные изменения отсутствуют. Больной бледен. У многих больных развиваются осложнения. Стертая, субклиничес­кая форма гриппа характеризуется умеренной го­ловной болью, слабостью, катаральными изменени­ями на 2-5 день болезни. Температура субфебриль-ная или нормальная.

Лабораторная диагностика. Метод флюоресци­рующих антител (мазки - отпечатки слизистой носа, мазки из зева). Меньшее распространение в практи­ке получили иммуноферментные (иммуноперокси-дазные) методы обнаружения вирусных антигенов, методы гибридизации и полимеразной цепной реак­ции обнаружения вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из смывов с респираторного тракта. Серологические реакции - метод парных сы­вороток. Реакция считается положительной при на­растании титра антител в парных сыворотках (иссле­дование с интервалом в 3 нед.) в 4 раза и более.

Парагрипп. Инкубационный период - 2-7 дней. Начало болезни постепенное - слабость, головная боль, заложенность носа, сухой «лающий» кашель, осиплость голоса, повышение температуры до суб-фебрильных или фебрильных цифр. На 2-3 день бо­лезни - развернутая картина ринита, фарингита, ла­рингита, иногда в сочетании с диспептическим син­дромом. Продолжительность болезни - 1-3 нед.

Респираторно-синцитиальная вирусная ин­фекция. Ринит, фарингит, умеренные явления общей

интоксикации. Типично сочетанное поражение верх­них и нижних дыхательных путей - бронхит, брон­хопневмония (приблизительно у половины больных). Самый частый симптом - коклюшеподобный кашель, иногда в сочетании с экспираторной одышкой. Про­должительность болезни - от 5-7 дней до 3 нед.

Риновирусная инфекция (острый «заразный» насморк). Самое распространенное вирусное забо­левание человека. Вирус передается при кашле, чи­хании. Инкубационный период - 2 дня. Слабость, не­домогание, миалгии, цефалгии, чихание, саднение в горле, заложенность носа - первые признаки болез­ни. Через 4-5 ч появляется ринорея: выделения из носа обильные, водянистые. Через сутки вследствие присоединения вторичной инфекции выделения из носа становятся слизисто-гнойными. Течение болез­ни, как правило, доброкачественное. Выздоровление наступает на 6-7 день.

Аденовирусная инфекция. Начало болезни по­степенное. Самая частая форма болезни - аденофарин-гоконъюнктивальная лихорадка. Характерно сочета­ние фарингита («булыжная мостовая» - отечность, ги­перемия, бугристость), тонзиллита, конъюнктивита, лимфаденопатии. Клинические формы: ринофарингит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит, фарин-гоконъюнктивит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, атипичная пневмония.

Коронавирусная инфекция. Слабость, головная боль, озноб, чихание, ринит с массивной ринореей. У детей - ларингит, бронхит. Продолжительность бо­лезни - 5-7 дней.

Ротавирусная инфекция. Клиника острого га­строэнтерита в сочетании с ринитом, фарингитом. Продолжительность болезни - 5-7 дней.

Герпетическая инфекция. Лихорадка, лимфа-денопатия, местные поражения губ, полости рта, глотки, пищевода. Герпетические пневмонии. Хро-низация с периодическими обострениями после пе­реохлаждения, стрессов.

Микстинфекция. Наиболее часты гриппозно-аденовирусная, парагриппозно-аденовирусная ин­фекция. Патологические проявления моноинфекции суммируются. Высокая лихорадка, выраженная ин­токсикация, местные изменения. Более редкие соче­тания: грипп, парагрипп; вирусно-микоплазменные ассоциации.

■ Острый ринит при нормальной температуре, от­
сутствии интоксикации = риновирусная инфек­
ция.

■ Фарингит, конъюнктивит, ринит, тонзиллит, реак­
тивный лимфаденит в сочетании с лихорадкой до
10-14 дней, иногда с «всплесками» лихорадки на
2-4 дня = аденовирусная инфекция.

■ Ларингит в сочетании с субфебрильной темпера­
турой, умеренной интоксикацией = парагрипп.

■ Трахеобронхит острый, фебрильная лихорадка до
6 дней, тяжелая интоксикация, эпидемиологичес­
кий анамнез = грипп.

Острые вирусные инфекции респираторного тракта

Бронхит, очаговая пневмония (у 25-30% больных), умеренная интоксикация, субфебрильная тем­пература = респираторно-синцитиальная ин­фекция.

Особенности клиники у пациентов различных возрастов

У детей и подростков грипп и другие ОРВИ не­редко протекают с тяжелым токсикозом (гиперток­сические формы), инфекционно-токсическим шоком, менингеальным синдромом. Из осложнений наибо­лее часты подсвязочный ларингит, рано присоеди­няющаяся бактериальная суперинфекция (ангины, отиты, параназальные синуситы).

У лиц пожилого и старческого возраста в ост­ром периоде болезни значительно чаще, чем у моло­дых, грипп и ОРВИ осложняются отеком легких (кар-диогенным и некардиогенным), инфекционно-токси­ческим шоком, геморрагическим синдромом, пнев­монией. Эти осложнения - непосредственная причи­на летальных исходов от гриппа среди старых лю­дей в период пандемий («испанка» 1921 г. - «вели­кий санитар»). В период реконвалесценции у пожи­лых и старых людей нередко наблюдается выражен­ный астенический синдром с адинамией, декомпен­сацией мозгового кровотока, снижением мнестичес-ких функций, дезориентацией.

Классификация. В формулировке клиническо­го диагноза дается оценка нозологии, тяжести болез­ни (легкое, среднетяжелое, тяжелое состояние), ос­ложнений, фоновых и сопутствующих болезней. Идентификация природы заболевания возможна пос­ле лабораторного подтверждения или по клиничес­ким признакам. Учитывая слабую оснащенность ряда вирусологических лабораторий и в связи с этим не­возможность идентификации всех вирусных инфек­ций дыхательных путей, допустимо использование собирательного понятия ОРВИ - острая респиратор­ная вирусная инфекция.

Примеры формулировки диагноза:

• Грипп А, среднетяжелое течение.

• ОРВИ (риновирусная инфекция - клиничес­
ки), легкое течение: острый ринит.

• ОРВИ (аденовирусная инфекция - клиничес­
ки), средней тяжести: острый тонзиллит (катараль­
ная ангина), острый фарингит, острый конъюнктивит.

Психологический статус (тип отношения паци­ента к своему заболеванию - гармоничный, анозо-гнозический, эргопатический и др.) имеет значение для выбора программы ведения больного. Пациент с анозогнозическим типом отношения к болезни не будет активно сотрудничать с врачом, однако отклик­нется на предложенную симптоматическую терапию. Эргопат-трудоголик предпочтет работу предписан-

ному врачом домашнему режиму, попросит врача «вылечить в сжатые сроки», будет лечиться очень ак­тивно, но «до первого улучшения».

Социальный статус определяет стоимостные ха­рактеристики лекарственных средств, предписанных пациенту, с учетом коэффициента «стоимость/эффек­тивность лечения».

Дифференциальная диагностика

• Микоплазменная инфекция. В продроме сла­
бость, утомляемость, сухость, першение в горле, суб­
фебрильная температура.

Ведущие симптомы болезни: кашель, боль в гор­ле, лихорадка. Более чем у половины больных раз­вивается пневмония.

• Брюшной тиф. Пик заболеваемости приходит­
ся на лето и осень. Резкая головная боль, постепен­
но (по дням) нарастающая лихорадка без озноба. От­
носительная брадикардия. Явлений фарингита нет.
Язык утолщен, с отпечатками зубов. Живот вздут, бо-
лезненен в правой подвздошной области. У части
больных запоры, у других - поносы в виде «горохо­
вого отвара». Лейкопения с относительным лимфо-
цитозом, положительная гемокультура в 1 -ю декаду
болезни. После 10-го дня положительная реакция Ви-
даля.

• Геморрагическая лихорадка с почечным синд­
ромом. Эпидемиологический анамнез - пребывание
в лесу. Характерна почечная симптоматика: боль в
пояснице, олигурия в начальном периоде болезни,
сменяющаяся полиурией. Лабораторные показатели
- микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, гипе­
разотемия, креатининемия.

• Менингококковая инфекция. Высокая лихорад­
ка, ознобы, тяжелая интоксикация. Сильная голов­
ная боль, ригидность затылочных мышц. Макулез-
ная, петехиальная сыпь. Менингококкоцемия может
осложняться острой надпочечниковой недостаточно­
стью вследствие кровоизлияния в надпочечники.
Синдром Уотерхауса-Фридрихсена характеризуется
субтотальной петехиальной сыпью, шоком, профуз-
ным поносом.

• Скарлатина у взрослых. Лихорадка, ангина,
анантема, точечная розеолезная сыпь с более интен­
сивным центром. Локализация сыпи - кожа шеи, вер­
хней части туловища, подмышечные впадины, лок­
тевые, паховые сгибы, низ живота, внутренние по­
верхности бедер. Обратное развитие сыпи через 8-
10 дней. Шелушение на шее и лице отрубевидное,
на туловище и конечностях - пластинчатое.

• Корь у взрослых. В начале болезни лихорадка
сочетается с ринитом, ларингитом, конъюнктивитом,
энантемой, пятнами Филатова. В период высыпаний
новая волна температуры сопровождается розеолез-
ной, папулезной сыпью, быстро буреющей, а затем
пигментированной. Сначала сыпь появляется на
лице, на 2-й день - на туловище, на 3-й - на ногах.

• Дифтерия у взрослых. Токсикогенные корине-

Амбулаторная пульмонология

бактерии вызывают местное фибринозное воспале­ние преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, явления общей интоксикации, пораже­ние сердечно-сосудистой, нервной, выделительной систем. При локализованной форме болезнь начина­ется остро: боли в горле, повышение температуры до 38-39° С, слабость, головная боль. Миндалины и окружающие мягкие ткани, особенно язычок, отеч­ны и гиперемированы. На миндалинах серовато-блед­ная пленка, распространяющаяся на мягкое и твер­дое небо. На 2-3-и сутки налеты на миндалинах ста­новятся фибринозными, плотными, но легко снима­ются без кровоточивости подлежащих тканей. В бо­лее поздние сроки после удаления пленки на повер­хности тканей остаются эрозии. Атипичная (ката­ральная) форма клинически напоминает стрептокок­ковую катаральную ангину. Дифтерия гортани в 1-й стадии сходна с ОРВИ: насморк, боли в горле при глотании, гиперемия зева, субфебрильная лихорад­ка, на 2-й день «лающий» кашель, потеря звучности голоса, затем стридорозное дыхание. Во избежание диагностических ошибок при эпидемиологически не­благополучной ситуации всем больным с ангиной и ОРВИ с симптомами катаральной ангины и ларин­гита необходима срочная бактериоскопия мазков со слизистой миндалин и носа, посев на дифтерийную палочку.