Примеры диагностических формулировок

• Тромбоэмболия основного ствола легочной
артерии, молниеносное течение, тяжелая фор­
ма. Острая дыхательная недостаточность. Ос­
трое легочное сердце.

Фоновое заболевание. Флеботромбоз глубоких вен левой голени.

• Тромбоэмболия мелких ветвей легочной ар­
терии, рецидивирующее течение, легкая фор­
ма. Подострое легочное сердце.

Фоновое заболевание. Флеботромбоз глубоких вен голеней.

Психологический статус. Гармоничный тип от­ношения к болезни.

Социальный статус в диагностическую форму­лу не выносится, он имеет значение для учета сто­имостных характеристик реабилитационных про­грамм.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференциации ТЭЛА и инфаркта миокарда (см. табл. 40).

Тромбоэмболия легочной артерии

Ведениепациента

Цель лечения: вылечить пациента, предохра­нить его от рецидивов болезни. Задачи:

• предотвратить угрозу смерти от легочно-сер-
дечной недостаточности;

• восстановить легочный кровоток;

• ликвидировать в случае возникновения ин-
фаркт-пневмонит;

• обеспечить профилактику рецидивов.

Неотложная помощь

на догоспитальном этапе

• При клинической смерти - сердечно-легочная
реанимация. Непрямой массаж сердца следует про­
водить долго, до 30-40 мин. Интубация трахеи, ис­
кусственная вентиляция легких 100% кислородом.

• Если пациент в сознании, необходимо его уло­
жить, наладить ингаляцию увлажненного кислорода
через носовые катетеры.

- Купировать боль, устранить психоэмоци­ональный стресс путем введения в вену

Амбулаторная кардиология

2-4 мл 0,25% раствора дроперидола или 1-2 мл реланиума.

- Однократно в вену болюсом ввести 5-
10 тыс. ЕД гепарина.

- После предварительного струйного введе­
ния 30-60 мг преднизолона внутривенно ка-
пельно ввести 1,5 млн. ЕД стрептазы (аве-
лизина, целиазы) в течение 30 мин.

Симптоматическая терапия: «универсальные» противоаритмические препараты - при аритмиях; до-памин, реополиглюкин - при шоке. Введение эуфил-лина, сердечных гликозидов опасно из-за возможнос­ти индуцирования жизненно опасных аритмий!

Госпитализация в специализированные центры, где проводится тромболитическая терапия (стрепто-киназа, урокиназа, тканевые активаторы плазмино-гена), введение гепарина, в последующем назнача­ются непрямые антикоагулянты.

В ряде случаев проводится операция эмболэкто-мии, позволяющая спасти жизнь тяжелых больных.

При рецидивирующей ТЭЛА, флеботромбозе глубоких вен голеней рекомендуется операция уста­новки кава-фильтра в нижнюю полую вену, предот­вращающего рецидивы ТЭЛА.

Реабилитационная терапия

Информация для пациента и его семьи:

• ТЭЛА - тяжелое, опасное для жизни ослож­
нение различных болезней, чаще флеботромбоза глу­
боких вен голеней.

• Безопасных атак ТЭЛА не существует.

• Интенсивная терапия в стационаре не может
служить гарантией отсутствия рецидивов ТЭЛА.

• Поиск причины ТЭЛА, особенно при рециди­
вирующем течении, требует тщательного обследова­
ния пациента.

• Для профилактики рецидивов ТЭЛА требует­
ся длительное, подчас пожизненное лечение.

Советы пациенту и его семье:

• при наличии флеботромбоза глубоких вен го­
леней необходимо избегать длительных статических
нагрузок, подъема тяжестей;

• полезна ходьба в прогулочном темпе;

• необходим достаточный ночной отдых при
возвышенном положении голеней под углом 15-20 °.
Можно приподнять ножной конец кровати;

• масса тела должна приближаться к идеальной;
в диете следует ограничить соль, острую пищу, ал­
коголь;

• возможны дозированные физические нагруз­
ки, показано плавание! Занятие другими видами
спорта возможно в условиях эластической компрес­
сии (эластические чулки, бинты).

Медикаментозная терапия

При рецидивирующей ТЭЛА пациенту рекомен­дуется прием непрямых антикоагулянтов под конт­ролем протромбин о вого индекса. Одновременно на­значается детралекс по 1 табл. 2-3 раза в день или гинкор-форт, мази: цикло-3 крем, лиотон-1000 гель, физиотерапия (переменное магнитное поле, лазер).

Если пациенту, перенесшему ТЭЛА, предстоит операция, за 2 ч до нее и в течение 7-10 дней после нее подкожно вводится гепарин в дозе 5000 ЕД че­рез 8-12 ч. С успехом используются низ ко молекуляр­ные гепарины - фраксипарин и др., которые вводят в стационаре в течение 7-14 дней после операции.

Методы хирургической профилактики: тромбо-эктомия, перевязка бедренной вены ниже устья глу­бокой вены бедра, чрескожная имплантация кава-фильтров.

Вопрос о профилактической хирургической опе­рации ставится в случаях:

• флеботромбоза в илеокавальном сегменте;

• после массивной ТЭЛА, в т. ч. при неустанов­
ленном источнике эмболизации;

• при наличии противопоказаний к длительной
антикоагулянтной терапии.

Медицинская экспертиза

• Сроки временной нетрудоспособности оп­
ределяются массивностью ТЭЛА, сроками постанов­
ки правильного диагноза и начала интенсивной те­
рапии. В среднем пациенты нетрудоспособны не
менее 1-2 мес. Исходы массивной ТЭЛА определя­
ются выраженностью дыхательной и легочно-сердеч­
ной недостаточности. При ТЭЛА мелких ветвей и
формировании инфаркт-пневмонита пациенты не­
трудоспособны в течение 3-6 нед.

• Вопросы медико-социальной экспертизы
решаются в зависимости от степени дыхательной не­
достаточности, наличия декомпенсации легочного
сердца.

• Военно-врачебная экспертиза. При массив­
ной ТЭЛА или повторных ее атаках в соответствии
со ст. 42д, 45а принимается решение о негодности к
несению военной службы (по наличию выраженной
сердечно-легочной или дыхательной недостаточно­
сти). При отсутствии выраженной дыхательной и ле-
гочно-сердечной недостаточности в соответствии с
ст. 45в призывник ограниченно годен к несению во­
енной службы.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. В соответствии с п. 10 Общих
противопоказаний лица, перенесшие массивную
тромбоэмболию легочной артерии, рецидивирую­
щую ТЭЛА с выраженной дыхательной и легочно-
сердечной недостаточностью, не допускаются к ра­
боте в контакте с вредными, опасными веществами
и производственными факторами.

Болезнимышцысердца.

I | I I I