Примеры формулировки диагноза. • Коксаки-вирусный миокардит, подострый, средней тяжести

• Коксаки-вирусный миокардит, подострый,
средней тяжести. Экстрасистолия. СН 1 ф. кл.

• Постангинный стрептококковый миокардит,
острый, тяжелое течение. Пароксизмальная мерца­
тельная аритмия. СН 2 ф. кл. (Н 1 ст.).

• Эховирусный рецидивирующий миокардит
(2-я атака), средней тяжести. СН 1 ф. кл.

• Лекарственная болезнь, тяжелая форма: ми­
окардит, некоронарогенные некрозы миокарда, СН
1 ф. кл. Холестатический гепатит. Непереносимость
антибиотиков тетрац и клинового ряда.

• Неспецифический инфекционный миокардит,
острый, средней тяжести. СН 1 ф.кл.

Психологический и социальный статус форму­лируются в соответствии с общими принципами.

Дифференциальная диагностика

В соответствии с требованиями классификации болезней мышцы сердца ВОЗ, диагноз миокардита может обсуждаться после исключения системной ар­териальной и легочной гипертонии, ишемической бо­лезни сердца, врожденных пороков сердца и изме­нений миокарда при заболеваниях других органов.

При проведении дифференциального диагноза можно воспользоваться диагностическими критери­ями миокардита. Согласно предложению кардиоло­гической ассоциации (Нью-Йорк, США) ими явля­ются: наличие инфекции, доказанной клинически и (или) лабораторно (включая выделение возбудите­ля, динамику титров антител, лейкоцитоз, увеличе­ние СОЭ и др.), или другого основного заболевания в сочетании с:

• синусовой тахикардией (реже брадикардией);

• ослабленным первым тоном сердца;

• нарушением ритма сердца, ритмом галопа;

• патологическими изменениями ЭКГ (включая
нарушение реполяризации, ритма, проводи­
мости);

• повышением активности сывороточных энзи­
мов (ЛДГ, ЛДГ1/ЛДГ2, ГБД, КФК);

• кардиомегалией при рентгенологическом ис­
следовании;

• застойной сердечной недостаточностью.

Миокардит с тяжелым течением (типа Фидле-ровского) приходится дифференцировать с рядом заболеваний: инфарктом миокарда, ревматическим митральным пороком сердца, экссудативным и слип-чивым перикардитом, диффузными болезнями соеди­нительной ткани, саркоидозом, амилоидозом, эндо-

миокардиальным фиброзом, первичными и метаста­тическими опухолями миокарда, застойной кардио-миопатией.

• Миокардит и инфаркт миокарда. Критерии
возраста, выраженные прекардиальные боли, ост­
рая левожелудочковая недостаточность в дифферен­
циально-диагностическом плане ненадежны. Одна­
ко при инфаркте миокарда острая левожелудочко­
вая недостаточность возникает при нормальных или
малоизмененных размерах сердца, а не на фоне кар-
диомегалии, как при тяжелом миокардите. Измене­
ния ЭКГ при однократной записи могут быть иден­
тичными у больных инфарктом миокарда и миокар­
дитом. Это патологический зубец Q и даже комп­
лекс QS, элевация интервала S-T, отрицательные
зубцы Т. Закономерная динамика ЭКГ, свойствен­
ная инфаркту миокарда, не характерна для мио­
кардита, так же как и «перекрест» лейкоцитоза и
СОЭ. Гиперферментемия КФК, MB КФК, ЛДГ,
ЛДГ1, ГБД выявляется при обеих болезнях, однако
динамика с «пиками» ферментной активности на 24-
48 ч от начала болезни с последующим резким сни­
жением характерна только для инфаркта миокарда.
Зоны гипо- или акинезии на эхо кард и о грамме ти­
пичны для инфаркта миокарда и не характерны для
миокардита.

• Миокардит и клапанные пороки сердца. По­
водом для дифференциально-диагностических раз­
мышлений является систолический шум на верхуш­
ке сердца при миокардите, в особенности если он
сочетается с диастолическим шумом относительно­
го стеноза митрального отверстия вследствие резко­
го расширения полости левого желудочка. Патоло­
гический 3-й тон иногда имитирует щелчок откры­
тия митрального клапана, а суммационный галоп
(слияние 3-го и 4-го тонов) - пресистолический шум.

• При идиопатическом миокардите отсутству­
ют сведения о перенесенном ревматизме, диагнос­
тированном ранее клапанном пороке сердца. В про­
цессе лечения сердечными гликозидами и диурети­
ками по мере ликвидации симптомов сердечной не­
достаточности у больных миокардитом исчезают
ритм галопа, диастолический шум, уменьшается ин­
тенсивность систолического шума, нарастает звуч­
ность 1-го тона. У больных с митральным пороком
сердца аускультативная симптоматика достаточно
стабильна. При миокардите, по данным рентгеноло­
гического исследования, расширяются все отделы
сердца, при митральном пороке в большей степени
увеличиваются левое предсердие, правый желудочек,
расширяется конус легочной артерии. Для миокар­
дита нехарактерны столь часто встречающиеся при
митральном пороке такие ЭКГ-признаки, как пово­
рот электрической оси вправо, признаки гипертро­
фии левого предсердия и правого желудочка. Для ми­
окардита характерны различные, меняющиеся по
дням и неделям, аритмии и блокады сердца. При мит­
ральном пороке чаще регистрируется один вид арит­
мии, в наиболее типичном варианте мерцательная

Амбулаторная кардиология

аритмия. Эхо кардиографически при пороках сердца выявляются признаки, указывающие на изменение створок клапанов, при миокардитах створки интакт-ны, видна резкая дилатация полостей сердца.

• Миокардит и экссудатиеный перикардит.
Черты сходства между этими болезнями - острое на­
чало, кардиалгии, правоже л уд очковая недостаточ­
ность, увеличение размеров сердца, изменения ЭКГ.
Черты различия - бивентрикулярная сердечная не­
достаточность при миокардите, не свойственная пе­
рикардиту; рентгенологические, ренттенокимографи-
ческие и, в особенности, эхокардиографические при­
знаки перикардиального выпота, определяющие но­
зологию перикардита.

• Миокардит и слипчивый перикардит. Малые
размеры сердца при отсутствии шумов в сочетании
с цианозом, слабым пульсом, низким пульсовым дав­
лением, увеличением печени и отеками голеней - вот
те симптомы, которые помогают врачу на амбулатор­
ном приеме заподозрить слипчивый перикардит и ис­
ключить миокардит. Диагностические сомнения раз­
решает метод эхо кардиограф ии.

• Миокардит и диффузные болезни соедини­
тельной ткани. Миокардит- моносимптомное забо­
левание, диффузные болезни соединительной ткани,
помимо синдрома кардита, протекают с поражением
почек, суставов, кожи, печени, органов иммунной си­
стемы. Каждая из диффузных болезней соединитель­
ной ткани имеет «лица необщее выражение» и чет­
кие диагностические критерии, отличающие их от
миокардита.

• Саркоидоз в отличие от миокардита протека­
ет с вовлечением в процесс шейных и медиастиналь-
ных лимфатических узлов, инфильтратами в легких,
узловатой эритемой.

• При подозрении на амилоидоз сердца надо ис­
кать поражение почек, кишечника, печени, селезен­
ки, полинейропатию. Диагноз уточняет биопсия пе­
чени, десны, слизистой оболочки прямой кишки.

• Эндомиокардиальный фиброз характеризует­
ся правожелудочковой, реже бивентрикулярной сер­
дечной недостаточностью при «малом» сердце. Ди­
агноз уточняется с помощью эхокардиографическо-
го метода.

• Первичные и метастатические опухоли мио­
карда протекают с прогрессирующей сердечной не­
достаточностью, «ложной кардиомегалией». Диагно­
стика основывается на обнаружении геморрагичес­
кого перикардиального экссудата, данных эхокардио-
графического исследования.

• Миокардит и дилатационная кардиомиопа-
тия. Начало и последующее течение болезни при за­
стойной кардиомиопатии менее тяжелое, чем при
идиопатическом миокардите. При кардиомиопатии
период левожелудочковой недостаточности доволь­
но продолжителен, при миокардите декомпенсация
во многих случаях бивентрикулярная или преиму­
щественно правожелудочковая. При кардиомиопатии
на эхо кардиограмме обе створки митрального кла-

пана расположены в противофазе на близком рассто­янии друг от друга, напоминая рыбий рот. Вторая осо­бенность состоит в образовании «ступеньки» на нис­ходящем отрезке конечной диастолической части эхограмм створок митрального клапана (В.В. Соло­вьев, Б.Я. Барт).

Миокардит с легким течением приходится

дифференцировать со стенокардией, пролапсом мит­рального клапана, нейроциркуляторной дистонией.

• Миокардит и стенокардия. А.В. Виноградов
обратил внимание поликлинических врачей на сле­
дующие простые дифференциально-диагностичес­
кие признаки:

- боли в области сердца при стенокардии
кратковременные, со светлыми промежут­
ками, при миокардите - длительные;

- размеры сердца при стенокардии нормаль­
ные или умеренно увеличен левый желу­
дочек, а при миокардите увеличены оба
желудочка, «талия» сглажена, амплитуда со­
кращений уменьшена;

- тоны сердца при стенокардии громкие, при
миокардите глухие, выслушивается систо­
лический шум на верхушке сердца;

- температура при стенокардии нормальная,
при миокардите может повышаться до суб-
фебрильных цифр;

- ЭКГ при стенокардии вне приступа не ме­
няется, при миокардите выявляются арит­
мии и блокады сердца;

- периферическая кровь при стенокардии не
меняется, при миокардите часто увеличи­
ваются цифры острофазовых показателей.

• Миокардит и пролапс митрального клапана.
Жалобы больных, изменения ЭКГ могут быть иден­
тичными при обоих заболеваниях. Пролапс митраль­
ного клапана диагностируется на основании ведуще­
го симптома: раннего, среднего или позднего (в на­
чале, середине или последней трети систолы) щелч­
ка, создающего трехчленный ритм, со следующим за
ним систолическим шумом. Этот феномен хорошо
идентифицируется фонокардиографически. Пролапс
митрального клапана легко выявляется эхокардио-
графическим методом.

• Миокардит и нейроциркуляторная дистопия,
климактерическая миокардиодистрофия. Врачи с ус­
пехом могут использовать набор дифференциально-
диагностических признаков, основанных на умении
выявлять и оценивать оттенки одних и тех же симп­
томов (А.В. Виноградов):

- при нейроциркуляторной дистонии карди­
алгии - главная, а подчас и единственная
жалоба, при миокардите одна из многих
жалоб;

- при миокардите встречается как тахи-, так
и брадикардия. Последней не бывает при
нейроциркуляторной дистонии и климакте­
рической кардиопатии;

Миокардиты

- вегетативные пароксизмы и диспноэ типич­
ны для нейроциркуляторной дистонии, не
характерны для миокардита;

- размеры сердца при нейроциркуляторноЙ
дистонии нормальные, при миокардите уве­
личены;

- тоны сердца при миокардите глухие, при
нейроциркуляторноЙ дистонии звучные;

- нарушения атриовентрикулярной проводи­
мости, гемиблоки и блокада ножек пучка
Гиса - весомый аргумент в пользу миокар­
дита;

- даже длительное существование лихорадки
при нейроциркуляторноЙ дистонии встре­
чается чаще, чем при миокардите, но не со­
провождается нарушениями проводимости,
сократимости миокарда, лабораторными
сдвигами. Лихорадка при миокардите все­
гда сочетается с сердечной недостаточнос­
тью, увеличением размеров сердца, глухос­
тью тонов, изменениями ЭКГ и лаборатор­
ных показателей;

- отрицательные зубцы Τ при нейроциркуля­
торноЙ дистонии становятся положитель­
ными при пробах с β-адреноблокаторами,
калием. При миокардитах эти пробы отри­
цательные.

Ведениепациента

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации в

кардиологическое отделение. Миокардит, осложнен­ный жизненно опасными аритмиями, блокадами сердца, острой сердечной недостаточностью.

Показания к плановой госпитализации в те­рапевтическое отделение. Миокардит среднетяжело-го течения (осложненные и неосложненные формы). Легкий миокардит при неблагоприятных бытовых ус­ловиях (проживание в общежитии и др.). При мио­кардите с легким течением возможно лечение в «ста­ционаре на дому».

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Миокардит, как правило, острое заболевание,
требующее активного лечения с неукоснительным со­
блюдением рекомендаций врача.

• Многие больные нуждаются в реабилитаци­
онной терапии, последующем наблюдении врача.

Советы пациенту и его семье:

• Постельный режим - важнейший патогенети­
ческий метод лечения миокардитов.

• Физические нагрузки в период вирусемии
опасны, они ведут к распространению воспалитель­
ных изменений вплоть до некоронарогенных некро­
зов миокарда.

• Продолжительность постельного режима при
миокардитах с тяжелым и средней тяжести течени­
ем не менее 1-2 нед. с последующим постепенным
расширением режима в течение 2-4 нед. Расшире­
ние режима - по тем же принципам, что при инфарк­
те миокарда (программы физической реабилитации).

• Продолжительность щадящего режима при
миокардитах с легким течением не менее 2-4 нед.

• Диета при миокардитах соответствует основ­
ным принципам стола №10 по Певзнеру. Питание
дробное, с умеренным ограничением соли. Диета ги-
покалорийная.

Медикаментозная терапия

Мониторинг лечения: контроль ЭКГ 1 раз в 2-3 дня (в остром периоде ежедневно, при жизненно опасных аритмиях и блокадах сердца - холтеровс-кое мониторирование); общий анализ крови; актив­ность органоспецифических миокардиальных фер­ментов (КФК, ЛДГ и ее фракции, α-ГБД); остро­фазовые показатели.

• Абсолютным показанием к назначению не­
стероидных противовоспалительных препа­
ратов (вольтарен, индометацин в суточной
дозе 150 мг) или пиразолоновых производ­
ных (бутадион в суточной дозе 600 мг), или
ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе
3-4 г является наличие миоперикардита. При
выявлении перикардиального экссудата целе­
сообразно назначение глюкокортикоидов
(преднизолон в суточной дозе 30-60 мг в те­
чение 2-3 нед. с последующим постепенным
снижением). В первую декаду болезни от
применения глюкокортикоидов лучше воз­
держаться, поскольку при выраженной виру­
семии они могут способствовать прогресси-
рованию вирусного поражения кардиомиоци-
тов.

• Для купирования аритмий предпочтительны
кордарон, этмозин, этацизин.

• В терапии сердечной недостаточности исполь­
зуются классические методы (ингибиторы
АПФ, сердечные гликозиды, диуретики).

• При вирусных миокардитах можно использо­
вать современные противовирусные препара­
ты (см. раздел «Острые респираторные вирус­
ные инфекции»),

• При персистенции бактериальной инфекции
(постангинный миокардит и др.) показан 7­
10-дневный цикл лечения полусинтетически­
ми пенициллинами или макролидами.

• Токсоплазмозные миокардиты - показание к
назначению тиндурина. А.В. Виноградов на­
значал больным тиндурин по 1 табл. (25 мг)

Амбулаторная кардиология

утром и вечером после еды в течение 5 дней. С перерывами в 7-10 дней проводились 3-4 таких цикла. Параллельно с приемом тинду-рина больным назначали бисептол-480 или сульфадиметоксин по 2 табл. утром и вечером. На протяжении всего курса лечения, как в дни приема тиндурина, так и в промежутках меж­ду циклами, назначались фолиевая кислота и поливитамины в обычных терапевтических дозах. После завершения основного курса ле­чения больные получали поддерживающую терапию: тиндурин по 1 табл. утром и вече­ром с 2-3-дневными перерывами до достиже­ния суммарной дозы 750 мг.

• Системная энзимотерапия показана при реци­
дивирующих миокардитах. Вобэнзим назна­
чается по 5-7 драже 3 раза в день, до 1-1,5 мес.

Миокардит у беременных должен лечиться в кардиологическом стационаре по синдромному при­знаку. Возможна антибиотикотерапия (пенициллин, макролиды), во 2-3-м триместрах противовирусные препараты, противоаритмические средства, сердеч­ные гликозиды, диуретики при наличии строгих по­казаний.

Реабилитационная терапия

Объемы вмешательства определяются типологи­ей перенесенного миокардита.

• При вирусном, бактериальном миокардите по­
казаны щадящий режим, рациональное трудоустрой­
ство.

• При рецидиве вирусной инфекции показано
лечение противовирусными средствами (интерферон
и др. - см. раздел «Острые респираторные вирусные
инфекции»).

• При рецидиве бактериальной инфекции - адек­
ватная антибиотикотерапия.

• Санация очагов инфекции (хронический тон­
зиллит, параназальньш синусит и др.).

• Частые рецидивы вирусной и бактериальной
инфекции - показание к исследованию иммунного
статуса с последующей иммунокоррекцией.

На курорты местной зоны больные могут на­правляться через 1-2 мес. после выздоровления или сразу из стационара (как элемент этапной реабили­тации). Через 6 мес. больного можно направить на бальнеологические курорты (Сочи-Мацеста, Кисло­водск и др.).

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Медико-социальная экспертиза. При миокарди­
те с легким течением обратное развитие патологи­
ческого процесса происходит в среднем за 3 нед.,
при среднетяжелом течении - за 4-5 нед., при тяже­
лом - за 6-8 нед. Эти ориентировочные сроки и оп­
ределяют продолжительность сроков нетрудоспо­
собности. Поскольку клиническое выздоровление
опережает анатомическое, реконвалесцент должен
быть трудоустроен через КЭК на 1-2 мес. При мио­
кардите с тяжелым течением, когда сердечная не­
достаточность прогрессирует, постепенно форми­
руется клиническая картина кардиомиопатии зас­
тойного типа, наступает стойкая утрата трудоспо­
собности, и через 4-5 мес. больной может быть при­
знан инвалидом 2-й группы.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42)
лица с миокардитом, сопровождающимся расстрой­
ством кровообращения 2-3 ст., считаются негодны­
ми к несению военной службы, при недостаточнос­
ти кровообращения 1 ст. - ограниченно годными.
Если признаки нарушения общего кровообращения
отсутствуют, вопрос о годности к военной службе
решается индивидуально военно-врачебной комис­
сией.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об­
щих медицинских противопоказаний (п. 9) лицам,
страдающим миокардитом, сопровождающимся не­
достаточностью кровообращения, допуск к работе в
контакте с вредными, опасными веществами и про­
изводственными факторами противопоказан.

Подлежат периодическим медицинским осмот­рам лица, страдающие миокардитом без признаком недостаточности кровообращения, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1.)» альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), кетона-ми(1.11), органическими кислотами (1.12.), мышья­ком (1.18.), перекисями (1.21), ртутью (1.24.), свин­цом (1.25.), спиртами (1.37.), углеводородами (1.33.), фенолами (1.37), фосфором (1.38.), эфирами (1.43.), пестицидами (2.2.), смолами, лаками, клеями (2.4), нефтью (2.5), удобрениями (2.6.), аэрозолями (3.).

Кардиомиопатии.