Основные группы учета у фтизиатра

А. Дети и подростки. «0»-я. Диагностическая.

Дети и подростки: у которых необходимо уточ­нить:

- характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная);

28. Денисов

Пограничные разделы

- этиологию интоксикации;

- характер изменений в легких и внутригрудных
лимфатических узлах при клинической кар­
тине, сходной с туберкулезом, при неэффек­
тивности неспецифической терапии, при на­
личии факторов риска развития туберкулеза;

- этиологию лимфаденита, мезаденита, пораже­
ний костно-суставной, мочеполовой систем и
др. органов при клинической картине, сход­
ной с процессом туберкулезной этиологии;

- активность процесса при всех впервые выяв­
ленных посттуберкулезных изменениях (каль-
цинаты во внутригрудных лимфатических
узлах, легочной ткани, пневмосклерозы, плев­
ральные наложения).

«1»-я. Активный туберкулез органов дыхания. Дети и подростки:

- с впервые выявленным активным туберкуле­
зом органов дыхания (внутригрудных лимфа­
тических узлов, бронхов, плевры);

- с туберкулезной интоксикацией;

- с впервые выявленными туберкулезными из­
менениями в легких или внутригрудных лим­
фатических узлах в фазе неполного рассасы­
вания или неполной кальцинации.

Бациллярные больные и больные с распадом легочной ткани выделяются в отдельную подгруппу.

«2»-я. Затихающий активный туберкулез органов дыхания.

Дети и подростки, переведенные из 1-й группы после эффективного курса лечения (в том числе хи­рургического) по поводу распространенных и ослож­ненных процессов.

«3»-я. Клинически излеченный туберкулез ор­ганов дыхания.

Подгруппа «А». Впервые выявленные дети и подростки с остаточными посттуберкулезными из­менениями, переведенные из 0-й группы после из­лечения активного процесса.

Подгруппа «Б». Лица, переведенные из 1, 2, 3 «А» групп.

«4»-я. Контакты.

Подгруппа «А». Здоровые дети всех возрастов и подростки из семейных, родственных и квартир­ных контактов с бациллярными больными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, проживающие на тер­ритории туберкулезных учреждений.

Подгруппа «Б». Дети раннего возраста из кон­такта с больными активными туберкулезом без бак-териовыделения. Дети из семей животноводов, ра­ботающих на неблагополучных по туберкулезу фер­мах, а также из семей, имеющих больных туберку­лезом сельскохозяйственных животных.

«5»-я. Внелегочный туберкулез.

По активности процесса выделяются 3 под­группы:

- «А» - больные активным туберкулезом;

- «Б» - больные затихающим активным тубер-

кулезом;

- «В» - лица с неактивными внелегочными фор-

мами туберкулеза.

«6»-я. Повышенный риск заболевания туберку­лезом.

Подгруппа «А». Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) без симптомов туберкулез­ной интоксикации и локальных изменений, в т.ч. пе­реведенные из 0-й группы.

Подгруппа «Б». Дети и подростки, ранее инфи­цированные, с гиперергической реакцией на тубер­кулин.

Подгруппа «В». Дети и подростки с усиливаю­щейся туберкулиновой чувствительностью (увеличе­ние папулы на 6 мм и более).

Подгруппа «Г». Дети и подростки с постприви­вочными осложнениями (согласно инструкции по применению вакцины БЦЖ).

«7»-я. Саркоидоз (карта-форма ГЗО-4).

Подгруппа «А». Дети и подростки с впервые вы­явленными активными формами саркоидоза любой локализации, в том числе с обострениями и рециди­вами саркоидоза.

Подгруппа «Б». Дети и подростки с саркоидо-зом в фазе затихания.

Подгруппа «В». Дети и подростки с клиничес­ки излеченным саркоидозом, переведенные из 7 «Б» подгруппы (неактивный саркоидоз).

Б. Взрослое население.

«0»-я. Туберкулез органов дыхания сомнитель­ной активности.

Лица с туберкулезными изменениями в легких сомнительной активности, не состоящие на учете противотуберкулезного учреждения по другим груп­пам.

«1»-я. Активный туберкулез органов дыхания.

Больные активным туберкулезом. Бациллярные больные выделяются в каждой подгруппе.

Подгруппа «А». Больные с впервые установлен­ным туберкулезным процессом, обострением или ре­цидивом.

Подгруппа «Б». Больные, у которых вследствие неэффективного лечения (антибактериального или хирургического) при наблюдении их в 1-й «А» под­группе не менее 2 лет сформировался хронический туберкулезный процесс, прогрессирующий, либо не имеющий тенденции к заживлению:

- больные с сохраняющимся бактериовыделе-
нием без полости распада (с туберкулезом

Туберкулез

внутригрудных лимфатических узлов, цирро-тическим туберкулезом, силикотуберкулезом и т.д.);

- больные с сохраняющейся каверной (с нали­чием осумкованной эмпиемы, туберкуломы с распадом), бацилловыделением.

«2»-я. Затихающий активный туберкулез ор­ганов дыхания.

Больные, переведенные из 1-й группы.

«3»-я. Клиническое излечение туберкулеза ор­ганов дыхания.

Лица, переведенные из 1-й и 2-й группы.

Подгруппа «А» - с большими остаточными из­менениями, а также с малыми при наличии отягоща­ющих факторов.

Подгруппа «Б» - с малыми остаточными изме­нениями при отсутствии отягощающих факторов.

«4»-я. Контакты.

Лица, находящиеся в контакте с бактериовыде-лителями или с больными туберкулезом сельскохо­зяйственными животными. Работники противотубер­кулезных учреждений (тубучреждений).

«5»-я, Внелегочный туберкулез.

Подгруппа «О» - лица с внелегочным туберку­лезом сомнительной активности.

Подгруппа «А» - больные активным внелегоч­ным туберкулезом (впервые выявленные, с обострением, рецидивом и хроническими форма­ми). Больные, выделяющие микобактерии тубер­кулеза, берутся на учет как бактериовыделители.

Подгруппа «Б» - больные с затихающим актив­ным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы «А».

Подгруппа «В» - лица с неактивным внелегоч­ным туберкулезом, переведенные из подгруппы «Б»

Подгруппа «Г» - лица, излеченные от внелегоч-ного туберкулеза, с выраженными остаточными из­менениями. Лица, переведенные из подгруппы «В», ранее снятые с учета, впервые выявленные (спонтан­но излеченные), с выраженными остаточными изме­нениями.

«6»-я. Группа риска рецидива.

Подгруппа «А» - с повышенным риском реци­дива, переведенные из 3-й, 0-й групп и зачисленные непосредственно в подгруппу «А», из числа лиц, ра­нее снятых с диспансерного учета.

Подгруппа «Б» - с повышенным риском заболе­вания: переведенные из 0-й группы или зачисленные в подгруппу «Б» непосредственно из числа лиц, не состоявших ранее на учете в группах активного ту­беркулеза.

В каждую из подгрупп зачисляются лица: с боль­шими остаточными изменениями в виде очагов цир­роза, грубого распространенного фиброза, массив-

ных плевральных наложении, крупных или множе­ственных кальцинатов в лимфатических узлах сре­достения, состояния после обширных оперативных вмешательств. При наличии отягощающих факторов зачисляются также лица с остаточными изменения­ми независимо от их величины и характера.

«7»-я. Саркоидоз.

Подгруппа «А» - впервые выявленные больные с активными формами саркоидоза любой локализа­ции.

Подгруппа «Б» - больные с обострениями и ре­цидивами.

Подгруппа «В» - лица с клинически излеченным саркоидозом (неактивный саркоидоз).

Ведение больных туберкулезом

Основной целью лечебной программы являет­ся клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза. При далеко зашедших, запу­щенных процессах - стабилизация процесса и пре­кращение бактериовыделения.

Для того чтобы реализовать цель лечения, врачу общей практики (участковому терапевту) совместно с фтизиатром необходимо решать следующие задачи:

• лечение должно быть ранним и индивидуали­
зированным;

• длительным (в среднем до 12 мес);

• преемственным (этапность, программа лече­
ния);

• комплексным (химиотерапия, гигиено-диети-
ческий режим и др.);

Лечение должно быть проведено всем нуждаю­щимся больным туберкулезом. В первую очередь ле­чение проводится по трем группам: впервые выяв­ленным; с рецидивом заболевания; с хроническими формами болезни.

Важной задачей является обеспечение регуляр­ности приема больным назначенных препаратов в те­чение всего периода лечения, в т.ч. на дому у боль­ного.

Контроль за употреблением химиопрепаратов облегчается при однократном приеме всей суточ­ной дозы в присутствии медработника. Прием пре­паратов может быть ежедневным или интермитти-рующим, 2-3 раза в нед. Большое значение имеет доверительное отношение с больным, убеждение его в важности лечения и разъяснение негативных последствий в случае погрешностей в приеме пре­паратов.

В соответствии с Руководящими принципами программ для лечения туберкулеза ВОЗ выделяет 4 категории больных:

1-я категория - больные с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительными резуль­татами посева микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.

28*

Пограничные разделы

2-я категория - лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало ожидаемого эффекта, сохраняющие бактериовыделение.

3-я категория - больные легочным туберкулезом с ограниченным поражением и имеющие отрицатель­ные высевы мокроты и внелегочный туберкулез, не отнесенный к 1-й категории.

4-я категория - больные с хроническим туберку­лезом.

Режимы химиотерапии определяются в зависи­мости от принадлежности больных к той или иной категории.

Вновь выявленные больные с туберкулезом, стра­дающие легочной формой с распадом, бактериовы-делением, а также с выраженными клиническими проявлениями, должны рассматриваться как нужда­ющиеся в лечении в первую очередь (высокоприо­ритетная категория).

Химиотерапия состоит из двух фаз - начальной (интенсивной) и фазы продолжения.

Методика химиотерапии у впервые выявленных больных

Пациенты получают туберкулостатическую те­рапию одним из препаратов группы «А» (высокоэф­фективные средства), «Б» (достаточно эффективные средства) либо сочетанную терапию. В группу «С» отнесены малоэффективные препараты, которые при­меняются редко. Характеристика основных проти­вотуберкулезных препаратов дана в таблице 48.

В ходе лечения обязателен контроль анализов крови, мочи, функции печени и почек, состояния органа слуха и вестибулярной функции, органа зре­ния!

Впервые выявленные больные туберкулезом со­ставляют 1-ю и 3-ю категории.

Категория 1. Больные с впервые выявленным ле­гочным туберкулезом (новые случаи) с положитель­ными результатами исследования мазков и вновь вы­явленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.

К этой категории относятся больные, страдаю­щие туберкулезным менингитом, диссеминирован-

Туберкулез

ной формой туберкулеза, туберкулезным перикарди­том, перитонитом, двусторонним или экссудативным плевритом, туберкулезом позвоночника с невроло­гическими осложнениями, легочным туберкулезом при отрицательных высевах из мокроты с интенсив­ным поражением паренхимы, туберкулезом кишеч­ного и мочеполового тракта.

Приоритетность. Первоочередного лечения требуют больные легочным туберкулезом с положи­тельными высевами из мокроты; срочное лечение также требуется больным другими формами тубер­кулеза, поскольку с ними ассоциируются неблаго­приятные исходы болезни.

Начальная фаза: ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании с инъек­цией стрептомицина или этамбутола - 2 мес. Фаза продолжения: изониазид и рифампицин вводят ежед­невно или 3 раза в нед. в течение 4 мес.

Категория 2. К этой категории отнесены боль­ные:

а) у которых возник рецидив туберкулеза (3-я и
6-я группы учета);

б) больные, у которых первый этап лечения не
дал эффекта и сохраняется бактериовыделение;

в) больные с хроническими формами туберкуле­
за, но без деструкции и бактериовыделения. Это чаще
всего больные с крупными множественными
очагами, которые на рентгенограмме выглядят плот­
ными, но у таких больных периодически возникают
вспышки. К этой группе относятся больные хрони­
ческим диссеминированным туберкулезом легких без
деструкции. Туберкулема тоже может характеризо­
ваться длительным хроническим течением с перио­
дическими обострениями, и такие больные нужда­
ются в лечении.

Приоритетность наивысшая. Следует предпо­ложить наличие у таких больных резистентности к изониазиду и/или стрептомицину.

Начальная фаза: ежедневный прием рифампици­на в сочетании с изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение трех мес. и инъекций степто-мицина в течение двух мес.

Фаза продолжения: изониазид, рифампицин, этамбутол принимают 3 раза в нед. или ежедневно 5 мес. под контролем медперсонала.

Категория 3. К этой категории относятся боль­ные, страдающие легочным туберкулезом с ограни­ченным процессом и имеющие отрицательные резуль­таты высева из мокроты, а также больные с внелегоч-ным туберкулезом (не отнесенные к категории 1).

Приоритетность. Для пациентов с «отрица­тельными» высевами мокроты приоритетность выше, поскольку без лечения у части этих больных мазки мокроты станут ВК-положительными; приоритет­ность ниже для пациентов с доброкачественными формами внелегочного туберкулеза.

Начальная фаза: изониазид, рифампицин и пи-разинамид принимают ежедневно в течение 2 мес. или 3 раза в нед.

Фаза продолжения: изониазид и рифампицин принимают ежедневно или 3 раза в нед. в течение 2 мес.

Методика химиотерапии у больных, ранее ле­ченных химиопрепаратами. Больные, ранее полу­чавшие химиотерапию, по приведенной выше груп­пировке ВОЗ, составляют 2-ю и 4-ю категории. У таких пациентов более вероятно наличие устойчи­вости возбудителя к одному или нескольким проти­вотуберкулезным препаратам.

Категория 4. К этой категории отнесены боль­ные с хроническим туберкулезом с бактериовыделе-нием.

Приоритетность низкая. Эффективность ве­дения больных с высокой вероятностью множе­ственной лекарственной резистентности возбудите­ля проблематична. Химиотерапия должна начинать­ся с назначения пяти противотуберкулезных препа­ратов с последующим индивидуальным подбором в зависимости от лекарственной резистентности. Назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. При этом нужно учи­тывать, во-первых, лекарственную чувствитель­ность микобактерий, во-вторых, переносимость хи-миопрепаратов. Кроме уже указанных, могут при­меняться: этионамид или протионамид, канамицин, флоримицин, а также офлоксацин (таривид) и ло-мефлоксацин (максаквин). Последние два препара­та особенно целесообразно применять при присое­динении вторичной микрофлоры. В химиотерапии в первую очередь нуждаются больные с прогресси­рующим течением заболевания. При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лече­ние больного - не менее 12 мес. Основная задача -добиться стабилизации туберкулезного процесса и ликвидации бактериовыделения у больных фиброз-но-кавернозным туберкулезом.