Успокаивающие средства

Условия жизни человека в современном индустриальном мире нефизиологичны. Он подвергается действию такой силы Раздражителей, какие в истории формирования Homo sapiens означали опасность и вызывали симпатотонические реакции.

Примеры бесконечны. Можно назвать прежде всего шумы и запахи. Сильный шум — предвестник ли природного катак­лизма, появления ли крупного хищника, т. е. сигнал угрозы,

265 вызывал реакцию тревоги и страха; сильный запах, исходив­ший ли от ядовитого растения или насекомого, от выделяю­щихся ли подземных вод или газов — сигнал запрета — также вызывал страх. Сейчас человек живет в интенсивном шуме, в среде интенсивных неестественных запахов и на работе, и в общественных местах, нередко и дома.

При этом длительность действия этих раздражителей также чрезмерна, иногда непрерывна. Известно, что припадок боль­ного эпилепсией можно вызвать световыми сигналами не только при ЭЭГ-исследовании, но даже мелькающим при бы­стром движении в прорезях штакетника светом. Такого харак­тера зрительные раздражители — интенсивные, с частой сме­ной яркости, обычно сочетающиеся со звуковыми — стано­вятся обычными.

Тысячелетиями человек передвигался с максимальной ско­ростью, равной скорости бега, лишь в исторические времена — со скоростью лошади; современные скорости передвижения означают гидродинамические перегрузки мозга (цереброспи­нальная жидкость)' и других органов и систем. Новым и, сле­довательно, нефизиологичным раздражителем оказалась виб­рация и на производстве, и на транспорте. Сильным психиче­ским раздражителем для человека служит лицо другого челове­ка. В. К. Мягер, исследуя профессиональную невротизацию, указывала на патогенность работы продавца, перед которым за день проходят сотни и тысячи лиц. Известно, что «работа с людьми» более сложна, чем работа в одиночестве с неодушев­ленными предметами. Чрезмерными раздражителями следует считать и скученность людей в городах, воздействие их друг на друга, разрушение необходимой для каждого разделяющей пространственной дистанции. Крайне травмирующая ситуация создается при бедности — проживании в одной комнате, ком­мунальной квартире, общежитиях, т. е. невозможность одино­чества, необходимого всем, даже стадным (как показывают на­блюдения в свободном содержании) животным.

Чрезмерность нагрузки испытывают не только городские, но и сельские жители, особенно в связи с техническим и хи­мическим обеспечением земледелия.

Правилом оказывается сочетанность сильных раздражите­лей: шумовых и зрительных, шумовых и обонятельных, шумо­вых и проприочувствительных и т. д. Психический раздражи­тель, как правило, сочетанный.

Из всех видов количественно нефизиологических раздра­жителей изучено пока более полно действие шумов. В экспе-

1Рекламируемое достоинство современных автомобилей — количе­ство секунд, за которые можно набрать скорость выше 100 км/ч, дос­тоинство звукопроизводящих устройств — возрастающее количество децибел и совершенная стереофония (!).

пиментах на животных показано, что ответом на чрезмерный щум оказываются многообразные патологические реакции. У людей мы могли бы назвать их психическими (психомотор­ное возбуждение, прожорливость или отказ от еды), невропа­тологическими (судорожные припадки), психосоматическими (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, сосуди­стая гипертензия и пр.). Сходные данные — при действии вибрации. При помещении животных в клетках с большой плотностью, аналогично скученности у людей, они больше времени проводили в схватках, прекращали размножаться, в свободном выборе алкогольные растворы предпочитали воде и растворам глюкозы, в их сообществе распадалась иерархиче­ская структура.

При бесчисленном разнообразии внешних раздражителей можно полагать, что описанные выше реакции животных яв­ляются ответом на чрезмерное раздражение и других анализа­торов.

Чрезмерность нагрузки всех, включая проприочувствитель-ность, анализаторов современного человека складывается и из силы, и из сочетанности, и из длительности воздействия.

Человек пытается избегать раздражителей, превышающих его видовые возможности. С этой точки зрения отчуждение в современном мире, которым обеспокоены социологи и психо­логи, является реакцией избегания чрезмерных раздражите­лей, реакцией самосохранения, с точки зрения физиолога и психопатолога. Защитными являются и реакции «привыка­ния», «приспособления». Однако возможности привыкания к чрезмерным нагрузкам кратковременны и недостаточны; сим-патотония возникает автоматически, управлять ею возможно в узких пределах. Совсем не случайно поэтому новый класс ме­дикаментов, снимающих симпатотонию, симпатотонические вегетативные и психические реакции, — транквилизаторы — получил чрезвычайно широкое распространение.

Транквилизаторы высокоэффективны не только в купиро­вании тревоги и страха, но и при многообразных соматиче­ских страданиях, которые можно отнести к кругу психосома­тических. Доступность, упрощенность дозировок и приема, частота поводов к приему вывели транквилизаторы за преде­лы медицины, сделали их «бытовым» средством и для боль­ных, и для здоровых. Люди сами решают, когда принимать лекарства этой группы, дают соответствующие советы родным и знакомым, которые в свою очередь лечат себя, не обраща­ясь к врачу.

Разумеется, не только объективные обстоятельства объяс­няют популярность транквилизаторов. Индивидуальная пси­хофизическая невыносливость, неумение сопротивляться трудностям, навык искать помощь на стороне, склонность «лечиться» в сочетании с психогигиенической и медицинской

267 непросвещенностью или недостаточным самоконтролем спо­собствуют злоупотреблению успокаивающими препаратами.

Предполагается, что более склонны к приему транквилиза­торов женщины, а в целом до 3—5 % населения принимают успокаивающие таблетки в привычной манере. В США зада­вались вопросом, не станет ли их нация чрезвычайно спокой­ной. Распространение началось с середины 50-х годов про­шлого столетия (мепробамат, либриум, диазепам и пр.).

Психоактивные свойства транквилизаторов, однако, опас­ны. На вероятность привыкания к этим препаратам появи­лись указания в начале 60-х годов прошлого столетия. Одно из первых сообщений о возможности абстинентного синдрома при обрыве постоянного приема хлозепида (хлордиазепоксид, элениум, либриум, напотон, тимозид) и сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, валиум, апаурин) принадлежит L. Hoi-lister и соавт. (1961). P. Athinarayanan и соавт. в 1976 г. сооб­щили об абстинентном синдроме у новорожденных, матери которых злоупотребляли хлордиазепоксидом. Уже накоплен большой экспериментальный материал, подтверждающий фи­зическую зависимость животных при хроническом назначе­нии транквилизаторов [Звартау Э. Э., 1988]. Однако опасность признается не всеми — до последнего времени необходима публикация работ под такими названиями, как «Бензодиазе-пиновый абстинентный синдром: обзор очевидного» [Noes R. et al., 1988]. ВОЗ с 1983 г. признает наркогенность бензодиазе-пинов. Известно, что героинисты и метадоновые наркоманы активно используют эти препараты (эквивалентные дозы пре­паратов: 5 мг диазепама соответствуют по действию 30 мг ок-сазепама) [Senay E., 1990]. В Австралии оксазепам является третьим, (после алкоголя и каннабиса) средством, которым злоупотребляют жители этой страны [Ray J., 1986; Roache J., 1990].

Исследования привыкания к транквилизаторам проводи­лись в отделе наркомании РГМУ [Найденова Н. Г., 1984; Пят­ницкая И. Н., 1989].

Развитие наркомании транквилизаторами. Как и при зло­употреблении снотворными препаратами, злоупотребление транквилизаторами развивается двумя путями. Один путь — вторичный, который может быть назван симптоматическим, когда пациенты начинают прием медикаментов с целью лече­ния, затянут.

Вторичная симптоматическая наркотизация развивается позже, чем обычно начинается наркотизация, обычно после 40—50 лет, еще чаще в периоде инволюции как следствие не­которых психических расстройств невротического уровня. Именно последним обстоятельством объясняется широкое распространение транквилизаторов, в больших масштабах, чем употребление этих препаратов только наркоманами.

В настоящее время назначения транквилизаторов, даже не внесенных в список наркотиков, контролируется, но больные нередко получают рецепты у врачей нескольких специально­стей одновременно. Развитие вторичного злоупотребления транквилизаторами происходит медленно, удвоение, утроение терапевтических доз происходит обычно на второй год при­вычного регулярного приема. Это как бы вынужденное увели­чение дозы, поскольку прежняя перестает действовать, и об­нажается та симптоматика, которая и была поводом приема транквилизатора. Больной становится напряженным, раздра­жительным, гневливым, он не способен к сосредоточению, ему необходимо «успокоиться», а ночью он не может заснуть и для этого также требуется дополнительный прием лекарства. Примечательно, что при вторичной наркотизации транквили­заторами замедленно развитие собственно наркологической симптоматики, но ее опережают последствия хронической ин­токсикации.

Особняком стоят больные алкоголизмом, которым тран­квилизаторы назначают, а затем они начинают их принимать сами в абстинентном состоянии и в периоде ремиссии, при колебаниях настроения. Здесь привыкание образуется быстро. Приобретенная к алкоголю толерантность оказывается пере­крестной к транквилизаторам так же, как к снотворным, по­этому обычные терапевтические дозы не действуют, больные начинают их быстро повышать, открывая опьяняющий, сти­мулирующий и эйфоризирующий эффекты транквилизаторов. Часть этих больных добавляют транквилизаторы к спиртному, что приводит к формированию полинаркомании. Прием тран­квилизаторов больными алкоголизмом, казалось бы, симпто­матический, сближается с первичным путем образования нар­комании.

Первичный путь — сугубо наркоманический, когда тран­квилизаторы употребляются с целью опьянения.

В симптоматических случаях дозы препарата достаточно долго (в течение 1—2 лет) остаются терапевтическими, и при­выкание формируется медленно. В случаях первичного зло­употребления транквилизаторами прием начинается с дозы, 5—Ю-кратной терапевтической, и первые наркоманические симптомы возникают спустя 1 — 1,5 мес от начала злоупотреб­ления.

Первичное злоупотребление транквилизаторами мы видим У подростков, приобщающихся к наркотизации, однако в этих случаях транквилизаторы оказываются этапом при переходе к Другим опьяняющим средствам. Подростки вскоре начинают считать, что кайф слабый и не стоит тех денег, которые на не­го надо потратить, чтобы его почувствовать, поэтому они на­чинают присоединять к транквилизаторам пиво, другие слабо­алкогольные напитки или же сочетать прием транквилизато-

269 ров с курением гашиша. Если гашиша достаточно, то тран­квилизаторы не расходуются. Транквилизаторы с нюханьем клея не совмещают по тем же соображениям. Кроме того, эти два вещества потребляются обычно в разных возрастных и со­циальных группах. Клей чаще нюхают «совсем малышня», беспризорники; транквилизаторы принимают старшие школь­ники, студенты из более обеспеченных семей. Первичная нар­котизация транквилизаторами, при которой исходным моти­вом был поиск эйфории, обычно переходит в полинаркома­нию или вытесняется другим, более сильнодействующим нар­котиком (снотворные, алкоголь, гашиш, а последние годы ге­роин). Обычно присоединение другого наркотика возникает при формировании II стадии: действие транквилизаторов ста­новится стимулирующим, появляются компульсивное влече­ние, абстинентный синдром. Абстинентный синдром сходен с тем, который развивается при злоупотреблении снотворными.

Как и в случаях злоупотребления снотворными препарата­ми, оба пути встречаются тогда и в той точке, когда прини­мающий ощутил эйфорический эффект транквилизатора. В дальнейшем формирование зависимости развивается одно­типно с закономерной последовательностью появления син­дромов измененной реактивности, психической и физической зависимости. Различия остаются только в темпах прогреди-ентности, наглядно связанной со степенью интоксикации. При симптоматическом злоупотреблении пациенты и на фоне сформировавшейся зависимости не принимают столь высоких доз, как первичный наркоман, поэтому скорость образования зависимости, возникновения последствий и осложнений хро­нической интоксикации при симптоматической наркомании меньшая. Кажущееся сходство в том, что может быть оценено как психическая зависимость при симптоматическом употреб­лении транквилизатора.

При симптоматическом употреблении, регулярном приеме больные с невротическими симптомами испытывают беспо­койство, оказавшись без препарата. У них усиливаются напря­жение, тревога, они не могут заснуть. Однако оценка этого состояния как наркоманического ошибочна. Это явление, хо­рошо знакомое специалистам, занимающимся неврозами, лишь в особом смысле может быть названо зависимостью — это зависимость от факта приема средства, которое помогает, от ритуала лечения. Отсутствующий препарат легко заменяет­ся плацебо, что невозможно при зависимости наркоманиче-ской, где она биологична.

Ощущение эйфорического эффекта — первое звено в раз­витии привыкания. При симптоматическом потреблении оно совпадает по времени и сближено по сути с возникающим стимулирующим действием. Вместо бывшего ранее эффекта успокоения, седации транквилизатор дает ощущение прилива

сил, потребность в деятельности. Больные становятся собран­ными, активными, настроение повышается, окружающее ка­жется приятным, люди — симпатичными. Состояние активно­сти и благодушия длится 2—3 ч, постепенно сменяясь неудо­вольствием, раздражительностью. В связи с тем что принятое количество транквилизатора незначительно (3—4 таблетки), явлений интоксикации в обычном смысле не возникает: при опьянении нет тошноты, дискоординации, при вытрезвле­нии — головной боли, расстройств аппетита и сна.

При истинной, первичной наркомании принимается сразу до 5—10 таблеток. Эйфория при этом интенсивная, отчетливо осознаваемая. Первыми симптомами опьянения являются лег­кая степень утраты ясности сознания, помутнение (при внут­ривенном введении — «мягкий удар» в голове, как при введе­нии барбитуратов), головокружение, чувство тепла, расходя­щееся из области эпигастрия по всему телу, приятные ощуще­ния, помимо тепла в конечностях, которые больные описать не могут, подъем настроения, благодушие, чувство доброты ко всем и всему. В приятной расслабленности предпочтительно сохранять малоподвижность. При активности ясность созна­ния может восстановиться и обнаруживаются моторная неточ­ность, шаткость походки. Примечательно, что наутро после опьянения моторная дискоординация, хотя и в легкой степе­ни, может сохраняться, но настроение остается хорошим, с приятными воспоминаниями, как после приема опиатов, без той разбитости и эмоционального упадка, которые следуют за опьянением барбитуровыми препаратами. Особо ценятся больными, помимо эмоциональных переживаний, телесные ощущения: движущиеся волны тепла, как бы поглаживания кожи, ощущения легкости, парения.

Объективно картина опьянения сходна с опьянением от снотворных, хотя оглушение и дискоординация выражены меньше. Дифференциальная диагностика — задача сложная. Превышение индивидуально приемлемой дозы вызывает тош­ноту и рвоту. Коматозное состояние возможно при приеме Дозы, 50-кратной терапевтической. По выходе из тяжелого опьянения на первых порах наблюдаются вялость, чувство разбитости, при трудностях засыпания — нежелание двигать­ся, дискоординация, головная боль, отвращение к еде.

На этом (начальном) этапе уже определен выбор препарата вгруппе транквилизаторов: предпочтение отдается быстро-Действующим (как и при наркомании снотворными средства-Ми) и более эйфоризирующим средствам. Популярными пре­паратами для приема с целью опьянения являются нитразе-Пам (эуноктин, радедорм, неозепам), сибазон (диазепам, се-Дуксен, валиум, реланиум). Менее употребляемы хлордиазе-Поксид (элениум, либриум, тимозин), при приеме которого Пик концентрации в крови достигается спустя 1,5—2 ч, нозе-

271 нам (тазепам, оксазепам), мебикар, триоксазин, мепротан (мепробамат, кванил), действие которых выражено слабее. Как позволяют судить наши наблюдения, ненаркогенны тран­квилизаторы без миорелаксирующего действия, так называе­мые малые, дневные транквилизаторы. Они используются при отсутствии предпочитаемых, часто с вином, чтобы ускорить и усилить искомый эффект (вино повышает растворимость и всасываемость транквилизаторов, а не только меняет нейро­химическую «настройку» организма — см. Часть IV). В литера­туре отмечается, что при употреблении быстродействующих транквилизаторов зависимость образуется скорее, чем при ис­пользовании медленно действующих. Следует уточнить, что образование зависимости ускоряется из-за учащения и усиле­ния интоксикации: быстродействующие препараты быстрее вызывают эйфорию, поэтому применяются чаще и в больших дозах.

Ощущения эйфории, выбор, предпочтение определенного препарата означают и регулярный прием. Симптоматически употребляющие больные после ощущения эйфории уже при­нимают препарат регулярно; в этой группе пациентов регу­лярность приема не может оцениваться как третье звено раз­вития наркомании. Для истинных наркоманов переход от эпизодического опьянения по случаю, «угощению» и т. д. к регулярному означает начало поиска самого препарата или компании, где этот препарат можно получить. Стремление повторить опьянение вскоре образует патологическое влече­ние к наркотику.

Ослабление действия обычной дозы — начало будущего симптома подъема толерантности. Общеврачебная практика показывает, что спустя 1—1,5 нед препарат не дает прежнего клинического эффекта. У людей пожилого возраста за счет метаболической вялости, слабости детоксикации ксенобиоти­ков этот срок может растягиваться до 2—3 мес. Опытный врач меняет препарат, другой — повышает дозу. Даже в случаях, когда эйфорический эффект не достигается (у части симпто­матически потребляющих транквилизаторы пациентов), по­стоянный прием увеличенных доз усиливает интоксикацию. Развиваются, хотя и в меньшей степени, но качественно те же явления, что и входящие в синдром последствий и осложне­ний у злоупотребляющих транквилизаторами наркоманов (см. ниже). Ослабление действия при том, что пациент ощутил эй­форию и хочет повторить это состояние, ведет к быстрому на­ращиванию дозировок.

Стадия I. Прием препарата становится систематическим. Злоупотребляющие с исходной целью симптоматического об­легчения принимают его не только ежедневно, как это было до начала наркомании, но и неоднократно в течение дня. У этой группы больных и регулярность, и систематичность

приема, и рост толерантности происходят за счет учащения дневных приемов и увеличения дозы в каждый прием.

У первичных наркоманов систематичность выражается сна­чала ежедневным вечерним приемом, рост толерантности — увеличением дозы вечернего приема. Лишь в дальнейшем, с развитием болезни, формированием физической зависимости, эти пациенты начинают принимать препарат и днем. Увели­чение толерантности идет не столько за счет учащения прие­мов, сколько за счет увеличения разовой дозы.

Этот факт искусственный, артефакт, не отражающий ис­тинных закономерностей: при всегда ограниченном количест­ве препарата наркоман принимает днем, «чтобы продержать­ся» до вечера, когда он принимает много для достижения ин­тенсивной эйфории. Если количество препарата достаточно, то и днем принимается возможно большая доза. Толерант­ность поднимается постепенно, ко II стадии, когда устанавли­вается устойчивый максимальный уровень. В I же стадии обычная доза колеблется в пределах 15—30 терапевтических.

У больных исчезают защитные реакции, которые наблюда­ются в клинической картине наркомании снотворными сред­ствами: тошнота, рвота, головокружение, профузный пот, икота. Эти реакции не появляются в дальнейшем (во II ста­дии), когда начинаются регулярные передозировки.

Влечение пока обсессивно, оно наглядно в перерыве нар­котизации выражается неудовлетворенностью, раздражитель­ностью, неспособностью сосредоточения на чем-либо, на ка­ком-либо занятии. Мысли заняты тем, как достать транквили­затор. Если начало злоупотребления было симптоматическим, то здесь возможно возобновление или утяжеление симптомов соответствующей болезни. Состояние психического комфорта возможно только в интоксикации.

Стадия П. Форма опьянения меняется, что особенно на­глядно проявляется в исчезновении седативного действия транквилизатора. Если ранее опьянение сопровождалось за­медлением и снижением качества психической деятельно­сти, моторной заторможенностью, нарушением координа­ции, особенно мелких и точных движений, то теперь психи­ческая и двигательная активность возрастают. Однако каче­ство остается низким. Ситуация осмысляется поверхностно, усилены кататимность восприятия и аффективная обнажен­ность. Преобладающий благодушный фон настроения утра­чивает устойчивость, легко возникают гневливые реакции. По выходе из опьянения отмечаются парциальные амнезии на достаточно длительные его периоды, более глубокие, не­жели палимпсесты. Характерно появление компульсивного влечения и абстинентного синдрома в различные сроки от начала систематического приема. Это происходит через не­сколько месяцев при первичной наркомании и спустя 1—

18 - И. Н. Пятницкая

273 2 года при симптоматической наркотизации. Больным алко­голизмом для появления синдрома физической зависимости от транквилизаторов иногда достаточно 2—3 нед системати­ческого их приема. По данным зарубежных авторов, физиче­ская зависимость от бензодиазепинов образуется при регу­лярном приеме дозы, 5-кратной терапевтической дозе. При­ем либриума в дозе 300—600 мг (терапевтическая 5—25 мг) вызывает зависимость в течение 60—180 дней, валиума в до­зе 80—120 мг (терапевтическая 2—10 мг) — в течение 42 дней, а иногда и в течение 3 нед [Morgen W., 1990] вызы­вает физическую зависимость.

К сожалению, эти данные не соотносятся с изначальным мотивом злоупотребления (симптоматический — наркомани-ческий?) и, следовательно, с изначальной дозой. Однако они достаточно информативны: либриум вызывает наибольший рост толерантности; валиум ему уступает. Быстрее формирует­ся физическая зависимость при злоупотреблении валиумом, медленнее при злоупотреблении либриумом. Как следует из клинических наблюдений, о чем речь шла выше, наркоманы предпочитают валиум. Оценку соответствия размаха толерант­ности и скорости привыкания — см. в заключении настоящей части, в разделе о наркогенности.

Во II стадии заболевания малоэйфоризирующие препара­ты, такие как тазепам и др., начинают использоваться боль­ными чаще — имеющаяся физическая зависимость требует поддержания определенного уровня интоксикации, а не толь­ко состояния эйфории. Эйфорические ощущения слабеют, и здесь наркоманы переходят на внутривенный способ введе­ния. Опьянение при этом начинается («на игле») с состояния оглушения, а неврологические расстройства опьянения утяже­ляются. Если в I стадии прием таблеток вызывал легкий нис­тагм, снижение скорости и плавности движений глазных яб­лок, то здесь мы видим грубый нистагм, иногда страбизм; больные отмечают двоение в глазах. Дискоординация усугуб­ляется до степени той, которая вызывается барбитуровыми препаратами. Общий гипотензивный эффект сменяется ги-пертензией — и мышечной, и сердечно-сосудистой. Психиче­ски состояние опьянения характеризуется возбуждением, на­пряженностью аффективной сферы. Благодушие легко сменя­ется злобной дисфорией. Больные становятся опасными в связи со своей вероятной агрессивностью. Амнезии иногда проявляются в антероградной форме.

Во II стадии заболевания не только уменьшается эффект эйфории, но и сокращается длительность опьянения. Внутри­венное введение, помимо утяжеления интоксикации, еще больше сокращает длительность опьянения. Потребность в эйфории сохраняется, и при возможности достать наркотик инъекции становятся частыми. Опасность возрастает за счет

присоединившегося компульсивного влечения. Впервые оно возникает при опьянении, проявляясь как утрата количест­венного контроля. Стремление углубить опьянение приводит к частым передозировкам, госпитализациям или смерти. Хотя толерантность во II стадии стабилизируется на высоком уров­не, до 50 и выше терапевтических доз, внутривенное введение неконтролируемо высоких доз ведет к катастрофе. Прогреди-ентность болезни с переходом на внутривенное введение воз­растает. При симптоматическом начале болезни внутривенное введение (если исключить больных алкоголизмом) произво­дится чрезвычайно редко, что может служить диагностиче­ским критерием.

Вскоре за утратой количественного контроля меняется ха­рактер влечения к наркотику. Неудовлетворенность, раздра­жительность обсессивного влечения вытесняются напряжени­ем, психомоторным возбуждением компульсивного влечения. Компульсивное влечение в клинической картине наркомании во II стадии зависимости сопровождается симпатотонической симптоматикой (бледность, мидриаз, сухость во рту, мелкий тремор, гипертензия ряда функциональных систем) и пове­денческими расстройствами. Больные, руководимые своим влечением, уходят с работы в поисках наркотика, становятся скандально-требовательными в медицинских учреждениях, аптеках, продают за бесценок вещи, меняют их на таблетки и ампулы, воруют, подделывают рецепты и т. д.

К исходу суток вне интоксикации возникает абстинентный синдром. Первыми симптомами следует считать тревожность и двигательное беспокойство, приобретающее суетливый ха­рактер, максимальное расширение зрачков, гипергидроз. По­являются клонические подергивания, тонические судороги от­дельных мышечных групп, возможны непроизвольные движе­ния. Сухожильные рефлексы высокие, зона их расширена. Тремор остается мелким. Больные жалуются на тошноту, звон в ушах, головокружение, неприятные ощущения в мышцах, внутренних органах, которые они не могут точно описать. При симптоматическом злоупотреблении у наркоманов обост­ряется или возобновляется бывшее заболевание, послужившее причиной приема транквилизаторов; пациенты утрачивают аппетит, способность курить, не могут заснуть, становятся злобными, не в состоянии чем-либо заняться, их трудно от­влечь в беседе. С нарастанием тяжести состояния они выска­зывают идеи особого к ним, дурного отношения. Соматовеге-тативная симптоматика усугубляется на 2—4-е сутки: сосуди­стая гипертензия, тахикардия с неприятными ощущениями «перебоев», колющих болей, послабление кишечника с разли­той, меняющей локализацию болью в брюшной полости. Столь же постепенно и замедленно, достигая высоты к исходу первой недели, нарастает психопатология: неусидчивость, тре-

18*

275 вога, страх, на высоте достигающие степени ажитации. В раде случаев появляются судорожные припадки (1—2-кратные) или острый психоз с помрачением сознания, дезориентировкой, в делириозной или галлюцинаторно-параноидной форме. Его длительность обычно не превышает длительности острого ал­когольного психоза.

Длительность абстинентного синдрома II стадии не превы­шает 2—3 нед. Остаточные явления: обсессивное влечение, неустойчивость эмоционального фона, утомляемость, нару­шенный ритм сна, бессонница — длятся до 1—2 мес. Развитие абстинентного психоза сокращает абстинентный синдром, ре-зидуальная симптоматика при этом представлена астениче­скими и астенодепрессивными явлениями.

Наблюдается феноменологическое сходство как развития за­болевания в целом, так и абстинентного синдрома в частности с тем, что имеет место при наркоманиях снотворными препа­ратами, особенно барбитуратами. Однако симптоматика нарко­мании, вызванной седативными препаратами, транквилизато­рами менее выражена как субъективно, так и объективно. По­казателем этого служит больший процент больных с III стадией зависимости.

Стадия III. Для этой стадии характерны падение толерант­ности, трансформация других симптомов синдрома изменен­ной реактивности, психической и физической зависимости. Разовая доза снижается нередко до уровня той, с которой на­чиналось злоупотребление, но поскольку к этому времени частота приемов увеличивается, мы не можем свидетельство­вать о столь же значительном снижении толерантности, как это наблюдается, например, при алкоголизме или барбитура-тизме. Нередко, начиная со II стадии болезни, больные до­бавляют спиртное для усиления опьяняющего эффекта, и здесь мы видим установившуюся полинаркоманию. Без до­полнительной наркотизации прием одних лишь транквилиза­торов только нормализует состояние, помогает собраться, вы­полнить какую-то работу. Вне интоксикации отмечаются вя­лость, расслабленность, апатия.

Обсессивное влечение удается оценить лишь в стационаре после устранения абстинентного синдрома. Преобладающим в клинической картине оказывается компульсивное влечение. Как и при всех формах наркомании, в III стадии зависимости компульсивное влечение лишено той напряженности, которое наблюдается в компульсивном влечении во II стадии. На пер­вый план выступают аффективные расстройства. Обычна дис­фория, а у некоторых пациентов влечение выглядит как де­прессия, но с достаточной двигательной активностью. И при дисфории, и при депрессии обязательны суицидальные мыс­ли, возможна и их реализация. Второй обязательный компо­нент компульсивного влечения — обильные сенестопатии. Па-

циенты ощущают себя тяжелыми соматическими больными, они требовательны, навязчивы, но отклоняют любое обследо­вание, помощь, если при этом не удовлетворяется их просьба о назначении того «лекарства», которое единственное, по их мнению, им поможет.

Абстинентный синдром здесь отставлен, развивается к ис­ходу 2—3-х суток воздержания. Первым признаком его служит возрастание беспокойства, нистагма, дискоординации. Психо­моторное возбуждение, однако, длится 2—4 дня, вновь сменя­ясь вялой депрессией с обилием соматических жалоб. Улуч­шение наступает через 2—3 нед: появляются интерес к окру­жающему, возможность беседовать на сторонние темы. Одна­ко ощущения полного здоровья нет: к вечеру самочувствие и настроение ухудшаются, возникают раздражительность, бо­язнь не заснуть; больные настаивают на даче дополнительных лекарств или увеличении дозы предписанных. Легко возника­ют неприятные ощущения в теле летучего характера. В этот период обсессивное влечение становится понятным и самому пациенту: мысли заняты наркотиком, хотя он осознает пагуб­ность продолжения злоупотребления. Критика при наркома­нии транквилизаторами сохраняется дольше, чем при зло­употреблении снотворными, несмотря на достаточно выра­женное интеллектуальное снижение. Удовлетворительное са­мочувствие и устойчивость состояния появляются спустя 1,5— 2 мес. Хотя в III стадии зависимости психопатологические по­следствия наглядны, больные часто производят впечатление соматических. Злоупотребляющие транквилизаторами блед­ные (розовеют лишь на дозе), имеют старообразный облик, наблюдаются истощенность, расстройства многих функцио­нальных систем, что позволяет ставить им разнообразные те­рапевтические и невропатологические диагнозы. Нередко они госпитализируются в общетерапевтические стационары, где контроль за распределением успокаивающих средств недоста­точен и где они собирают нужные им медикаменты у соседей, даже в других отделениях.

Последствия и осложнения наркомании седативными сред­ствами. При относительной легкости зависимости от транкви­лизаторов в сравнении с зависимостью от снотворных послед­ствия злоупотребления транквилизаторами начинаются также рано, хотя они не столь катастрофичны.

Первыми следует считать расстройства эмоциональной сферы. Уже на 1 стадии зависимости больной может привлечь внимание окружающих резкими перепадами настроения — от приподнятости к подавленности и раздражительности. Вскоре и вне связи с опьянением и вытрезвлением возникают перио­ды сниженного эмоционального фона, который несколько поднимается и выравнивается только на высоте интоксика­ции. Настроения печали, беспричинной грусти становятся преобладающими. Одновременно появляется раздражитель­ность.

Слабеет способность сосредоточения, концентрации вни­мания, запоминания. Следует особо подчеркнуть, что колеба­ния настроения, печаль, раздражительность, несобранность и «забывчивость» проявляются вне связи с наркоманической симптоматикой. Для этих расстройств достаточен факт дли­тельной регулярной интоксикации. Они присущи всем хрони­ческим потребителям транквилизаторов, симптоматическим злоупотребляющим, у которых в силу более старшего возраста и незначительности доз мала вероятность наркоманического привыкания и в будущем. Симптоматика последствий хрони­ческой интоксикации транквилизаторами усложняет клиниче­скую картину основного заболевания и может неоправданно менять диагноз. Как любая хроническая интоксикация, эта также препятствует выздоровлению и сокращает жизнь.

С нарастанием интоксикации, ее давности эмоциональные расстройства усугубляются. Утрачивается тонкость чувств, они проявляются во все более грубой форме. Колебания настрое­ния своей глубиной и длительностью составляют четко очер­ченный синдром дисфории. Утрачиваются интересы и занятия не только духовного содержания, больной бездеятелен в по­вседневной жизни, на бытовом уровне, хотя при злоупотреб­лении транквилизаторами, начавшемся у зрелой личности, мы это видим реже. Зато здесь обнаруживаем появление и усиле­ние ипохондрической симптоматики, фиксации на ней, т. е. смещение сферы интересов. Появляется озабоченность своим здоровьем, приобретающим черты ипохондрии. Снижаются способность осмысления, темп интеллектуальных процессов. Пациенты отмечают «пустоту», «отсутствие мыслей» в голове. Надо отметить, что количество жалоб на психическое со­стояние здесь больше, чем при алкоголизме и барбитуратизме. Больной не столь быстро интеллектуально деградирует, доль­ше сохраняет способность к самооценке. Память расстраива­ется вначале как способность запечатления. Не запечатлева­ются не только события во время интоксикации; здесь амне­зия колеблется в своей глубине и длительности на протяже­нии нескольких часов, распространяется также на время до и после опьянения (анте- и ретроградная). Уже в течение I ста­дии больные замечают ухудшение запоминания: не могут вспомнить, куда положили вещь, пересказать в деталях только что увиденный фильм, прочитанный рассказ. Сохраняются относительно долго лишь впечатления, подкрепленные эмо­ционально. Во II стадии заболевания пациенты вынуждены записывать то, что им предстоит сделать или сказать, при том что область деятельности, обязанностей теперь крайне сузи­лась. В это время расстраивается и воспроизведение, что на­глядно при сборе анамнеза. Больные или не могут вспомнить некоторые события своей жизни, или путают их датировку, последовательность.

Предшествующий деменции этап экзогенного ослабоумле-вающего процесса, каким является злоупотребление снотвор­ными и транквилизаторами, — психопатизация. Это состояние можно наблюдать при вторичном злоупотреблении в более чистом виде, чем при первичной наркомании. Мешают оцен­ке раннее привнесение дополнительной наркотизации или ранняя смена наркотизма. При злоупотреблении транквилиза­торами, вторичном, симптоматическом, мы можем видеть ас­тенический (и истерический), а также ипохонергический ти­пы изменения личности.

Обеднению психической деятельности сопутствует ее за­медление. Больные становятся олигофазичны, отвечают не­многословно, после длительных пауз, медленно. Медлитель­ность проявляется и в движениях. Однако брадипсихия не достигает тех степеней, которые характерны для барбитура-тизма. В исходных состояниях эмоциональная патология представлена затяжными депрессиями, апатоабулическим синдромом, средней тяжести деменцией, торпидным типом энцефалопатии. Не менее чем при других формах злоупотреб­ления седативными препаратами, в частности алкоголем, сно­творными и опиатами, при этой энцефалопатии вовлечены такие структуры, как ретикулярная формация (энергетическое снижение), лимбическая система (аффективные расстрой­ства), гипоталамо-гипофизарная.

В неврологическом статусе выявляются постоянный мелко­амплитудный нистагм, слабость аккомодации и конверген­ции, гипомимия, медлительность и неловкость движений, мы­шечная слабость, кинестетические расстройства, нарушения содружественных движений, равновесия (даже в статической позе Ромберга), пошатывания при ходьбе, промахивание при координационных пробах. Характерен мелкий горизонталь­ный тремор пальцев вытянутых рук, век, языка. Повышение сухожильных рефлексов в начале болезни сменяется их сни­жением. Вегетативные расстройства также возникают доста­точно быстро — у симптоматически злоупотребляющих паци­ентов еще до появления признаков зависимости. Наблюдают­ся бледность кожных покровов, приступы жара, застойный разлитой как красный, так и белый дермографизм, потли­вость, одышка, приступы сердцебиения, колебания АД, рас­стройства аппетита (падение или избирательность), поташни-вание, дискинезии пищеварительного тракта. Соматические дисфункции причиной своей имеют дизрегуляцию лишь от­части. С продолжением злоупотребления возникают органиче­ское поражение сердца (миокардиопатия интоксикационная и дистрофическая), печени (гепатит, холангит), желудка (гипоацидный, атрофический гастрит), атонические формы гастроэнтероколита, панкреатит. В связи с тем что больные этой группы чаще, чем другие наркоманы, используют легальные пути получения наркотика, они регулярно обращаются к вра­чам различных специальностей за рецептами. К сожалению, транквилизаторы используются в общей врачебной практике чрезмерно широко и для лечения основного заболевания, и при сопутствующих жалобах на «нервность». Обращает на се­бя внимание тот факт, что у каждого пациента, наркотизи­рующегося транквилизаторами, обязательно есть какой-либо соматический, терапевтический или невропатологический ди­агноз и каждый легально на этом основании получает рецеп­ты на транквилизаторы.

Течение наркомании транквилизаторами. Течение в сравне­нии с наркоманией снотворными препаратами умеренно про-гредиентное.

Прогредиентность тем выше, чем выше принимаемая доза; доза предопределена изначальным мотивом приема. Симпто­матически употребляющие пациенты после того, как ощутили эйфорический эффект и начали к нему стремиться, даже при формировании зависимости, возросшей толерантности не принимают столь больших количеств препарата, как первич­ные наркоманы. Исключение составляют больные алкоголиз­мом, которые начали прием транквилизаторов с симптомати­ческими целями. У них возрастание доз идет еще с большей скоростью, чем у первичных наркоманов, и злоупотребление продолжается на таком же уровне толерантности, как у пер­вичных наркоманов.

При умеренной прогредиентности последствия и осложне­ния хронической интоксикации появляются рано. Как мы от­мечали ранее, эти последствия могут наблюдаться при сим­птоматических употреблениях регулярных умеренных доз, при которых наркоманическая симптоматика отсутствует. Инток­сикационные последствия не столь тяжелы, как при злоупот­реблении снотворными средствами, особенно барбитуратами. В связи с этим их опережающее появление не препятствует, не предотвращает развитие собственно наркоманической сим­птоматики, как часто бывает при барбитуратизме, где насту­пившая соматоневрологическая и психическая инвалидизация часто обрывает дальнейшее течение наркомании. Эта времен­ная диссоциация между синдромами последствий, осложне­ний и наркоманическим говорит о достаточной токсичности транквилизаторов, что явно недооценивается в общей врачеб­ной практике. При опиизме, как мы помним, синдром по­следствий хронической интоксикации запаздывает в сравне­нии с появлением наркоманической симптоматики.

Меньшая прогредиентность у наркоманов при симптома­тическом назначении транквилизаторов может объясняться и более здоровой преморбидной личностью, не ориентированной только на поиск удовольствий, обладавшей некими инте­ресами и социальной позицией, желанием сохранить свое по­ложение. Вместе с тем имевшееся неблагополучие, послужив­шее причиной приема транквилизаторов, делает таких боль­ных более уязвимыми по отношению к токсическому дейст­вию препаратов этой группы. Не случайно последствия ин­токсикации возникают на умеренных дозах транквилизаторов.

По сравнению с опиизмом и барбитуратизмом здесь отме­чается меньшая глубина наркоманической зависимости. Дока­зывает это, во-первых, тот факт, что спонтанные ремиссии возможны в I и даже во II стадиях болезни, особенно если желание прекратить злоупотребление возникло вследствие сильного эмоционального переживания. Например, некото­рые больные воздерживаются в течение 1—2 мес после тяже­лой передозировки, страха смерти. При злоупотреблении опиатами, снотворными препаратами таких спонтанных ре­миссий нет, но при алкоголизме они также возможны и в I, и во II стадиях зависимости.

Ремиссии после лечения, особенно при симптоматическом употреблении транквилизаторов, также более длительны и ус­тойчивы, чем при наркоманиях другими препаратами седатив-ной группы. Устойчивость ремиссии определяется общими для всех форм наркомании факторами: возрастом начала зло­употребления, особенностями преморбидной личности, уров­нем ее развития, социальным статусом, микросредой и пр. Колебания состояния выражаются депрессией, потерей жела­ния чем-либо заниматься, вялостью, физической слабостью, нарушениями сна, периодическими приступами раздражи­тельности. Компульсивное влечение возникает не остро, де­бютирует, как правило, сенестопатиями, неопределенными, летучими, телесными ощущениями. Симптоматика нередко складывается в картину «вегетоневроза». В сновидениях воз­никают мотивы наркотизации. Провоцируют рецидив кон­фликтные ситуации. Соматическое заболевание, однако, ред­ко ведет к возобновлению злоупотребления; напротив, объек­тивное утяжеление состояния делает более прочной установку на воздержание.

Увеличивает прогредиентность, сокращает ремиссии (как спонтанные, так и терапевтические), провоцирует рецидив употребление спиртного, к чему наркоманы, употребляющие транквилизаторы, склонны. Однако алкогольное опьянение кажется им грубым и тяжелым при вытрезвлении, поэтому со­вмещенный прием чаще возникает во II и особенно в III ста­диях зависимости. Вначале принимается привычный нарко­тик, а небольшое количество некрепкого алкогольного напит­ка — спустя некоторое время для усиления и удлинения дей­ствия привычного препарата. В III стадии привычный нарко­тик сразу запивается спиртным. Этот способ приема, полинаркоманический, требует дифференцированной диагностики. Кроме того, сейчас получило распространение даже у быто­вых пьяниц изначальное совмещение алкогольных напитков с транквилизаторами.

Ограничение работоспособности наблюдается уже в I ста­дии зависимости. Последствия злоупотребления тем скорее ведут к социальной декомпенсации, чем ответственнее труд. Быстрее утрата возможности работать наступает у учащихся, у тех, профессия которых связана с точной моторикой, движу­щимися механизмами, транспортом. Достаточно быстро выяв­ляются и профессионально компрометируются лица медицин­ских профессий. Не только необходимость искать нужный препарат, что не оставляет времени для выполнения своих обязанностей, но и объективное снижение работоспособно­сти, а также аффективная патология пациентов, их конфликт­ность вызывают разрыв социальных связей. Объяснения, ко­торые дают больные, достаточно однотипны: плохие взаимо­отношения с коллегами и плохое самочувствие. Взаимоотно­шения, по их словам, испорчены из-за придирок, несправед­ливости. При этом в рассказе обращает на себя внимание не обида, не ущемление чувства справедливости, а злобный, на­пряженный аффект. Конфликтность и агрессивность больного подтверждаются следами травм, самопорезов и др. Жалобы на самочувствие однообразны для всех пациентов и сводятся к бессоннице и «нервности». В этом отражаются не только осознаваемые преобладающие объективные расстройства, но и намерение просить назначения соответствующих препара­тов. При неинтенсивной интоксикации, симптоматическом злоупотреблении больные жалуются на расстройства памяти, настроения. Дополнительными же жалобами при наркомани-ческом злоупотреблении является лишь указание на судорож­ные припадки, затем также следует просьба о назначении «таблеток».

В ряде случаев пациентов ставят на учет как страдающих эпилепсией, что им выгодно для бесплатного получения сно­творных средств и транквилизаторов. В таких случаях оши­бочный диагноз ставят на основании грубых изменений лич­ности, характера интеллектуального дефекта, сходных с эпи­лептическими (брадипсихии, дисфории). Лица, страдающие наркоманическим злоупотреблением, обычно приобретают препараты нелегальным путем, в кругу токсикоманов, с их по­мощью. При симптоматическом злоупотреблении пациенты используют врачебные назначения. Они, как правило, обра­щаются одновременно к нескольким специалистам, в не­сколько медицинских учреждений, а также вынуждают своих близких обращаться к врачам за рецептами, поэтому при по­стоянном обращении больного с жалобами на «нервность» и бессонницу врачу целесообразно подробно ознакомиться с 282

медицинской документацией (например, с амбулаторной кар­той, где фиксируются записи специалистов и их назначения). Кроме того, упорные жалобы невротического характера требу­ют консультации психиатра и нарколога. При меньшей, чем при злоупотреблении снотворными, злокачественности болез­ни злоупотребление успокаивающими препаратами дает смертность в 2—3 раза выше, чем смертность в аналогичной по возрасту и полу популяции.