Снотворные средства

Казалось, с распространением и ростом злоупотребления опиатами значимость снотворных и седативных средств в нар­кологии снизилась. Однако нет. Напротив, эти препараты за­няли более определенное место как дополняющий и корриги­рующий фактор при потреблении не только опиатов, но и стимуляторов. Особенно популярны у наркоманов барбиту­раты.

История злоупотребления снотворными средствами крат­кая и неувлекательная в сравнении с историей опиизма или гашишизма. Злоупотребление снотворными средствами зани­мает по распространенности в мире место, далеко отстоящее от занимаемых опиоманиями и гашишизмом. Но не социаль­ные, а индивидуальные последствия злоупотребления сно­творными средствами превышают таковые от злоупотребле­ния опиатами и гашишем, вместе взятыми. Особо злокачест­венны производные барбитуровой кислоты.

Пристрастие к снотворным — болезнь стран европейской цивилизации (если не считать кратковременной вспышки в Японии после Второй мировой войны в связи с американской оккупацией). В последней четверти XIX в. появляются случаи злоупотребления недавно введенными в практику хлоралгид­ратом и паральдегидом. Но это злоупотребление обычно рас­сматривалось как осложнение алкоголизма, поскольку часто встречалось у алкоголиков или сопровождалось одновременной алкоголизацией. С 1903 г. вводятся барбитураты — произ­водные барбитуровой кислоты (веронал). До конца 20-х годов прошлого столетия употребление барбитуратов тревоги не вы­зывало. Это были годы Первой мировой войны; как всякие военные годы, они сопровождались падением злоупотребле­ния. Это было первое послевоенное десятилетие, которое со­провождалось вспышкой наркотизма, но тогда наиболее ходо­вым наркотиком после алкоголя в Европе был кокаин. По ли­квидации кокаинизма начинается злоупотребление барбитура­тами.

Ïåðâîå ìåäèöèíñêîå ñîîáùåíèå î ðàññòðîéñòâàõ âñëåäñò­âèå ïðèåìà áàðáèòóðàòîâ ìû íàõîäèì ó N. Pohlisch, L. Panse (1934), которые описали и делирий, развившийся после отня­тия барбитуратов (фанодорм, распространенный в те годы в центральной Европе). Затем становится известно об эпилеп-тиформных припадках при лишении барбитуратов. Эти кли­нические наблюдения по существу подтвердили данные, полу­ченные ранее на животных, М. Seevers, A. Tatun (1931): лише­ние барбитуратов, принимавшихся в течение различных сро­ков (от 2 нед до 30 мес), вызывало в течение 48 ч у собак воз­буждение, атаксию, тремор, моторное беспокойство, судоро­ги, смерть в конвульсиях. В учебнике по психиатрии В. А. Ги­ляровского, изданном в 1931 г., мы находим упоминание о возможности привыкания к барбитуратам. В 1956 г. барбиту­раты были взяты под международный контроль, поскольку в конце 40-х — начале 50-х годов барбитуратизм получил широ­кое распространение в Англии, Швейцарии и странах Север­ной Европы, особенно в Швеции.

Хотя контроль установлен, злоупотребление снотворными средствами растет. Помимо барбитуратов, предметом злоупот­ребления долгое время служили уреиды (бромурал, адалин) и производные пиридинового основания (ноксирон).

Две последние группы снотворных веществ были изысканы и введены в практику с целью заменить барбитураты. Сейчас с этой целью вводятся снотворные средства других групп, транквилизаторы, атарактики, однако, как свидетельствуют зарубежные и отечественные источники, эти препараты в свою очередь порождают новые формы патологического при­страстия.

Ограничение злоупотребления снотворными препаратами сложнее тем, что они входят в состав большого числа патен­тованных успокоительных средств, отпускаемых без рецептов. Незначительное содержание в этих препаратах снотворного не мешает наркоманам, увеличивая количество таблеток на при­ем, поддерживать состояние зависимости. Это приводит к тя­желым осложнениям за счет других ингредиентов препарата.

Снотворные средства излишне широко отпускаются и по рецептам. В среднем 2/5 рецептов, принятых европейскими аптеками, содержат пропись успокоительных препаратов, в том числе снотворных. О том, что полученные по рецептам и купленные в ларьках патентованные лекарства употребляются не по назначению, свидетельствует подсчет: в год на душу ев­ропейца, вкдючая младенцев, приходится такое количество снотворного, которое, можно сказать, позволяет не просы­паться 365 сут. В связи с этим гражданин Великобритании или ФРГ, получающий рецепт на снотворное в течение не­скольких недель, автоматически берется на учет как злоупот­ребляющий. У нас рецепты на снотворные препараты выпи­сывают врачи многих специальностей, что до недавнего вре­мени очень заботило наркологов, правда, сейчас насторожен­ность врачей достаточна: препараты выписываются на корот­кий срок и меняются, но необходимого федерального учета пока нет.

Барбитураты признаются эталоном в экспериментальных работах по проблеме наркоманической зависимости, по кото­рому можно измерять наркогенные свойства новых препара­тов [Звартау Э. Э., 1988].

Барбитуромания может считаться показателем клиниче­ской картины злоупотребления снотворными препаратами и не только потому, что она полнее изучена, а в связи с тем что арсенал других снотворных постоянно меняется и пополняет­ся. Большинство специалистов подчеркивают, что различия между барбитуратизмом и злоупотреблением другими сно­творными только количественные.

Вскоре после того, как в общих чертах стал известен син­дром лишения при барбитуратизме, появились работы, в ко­торых рассматривалась инвалидизация вследствие барбитуратизма. Отмечались грубые неврологические расстройства (дискоординация, тремор, дизартрия) и психические наруше­ния (слабоумие, тупость, расстройства памяти, потеря интере­са ко всему, кроме наркотизации). Подчеркивалось, что все эти расстройства идентичны наблюдаемым у больных алкого­лизмом, хотя выражены грубее. Попыток найти различия ме­жду барбитуровой и алкогольной инвалидизацией сделано не было. По существу этими двумя поздними в развитии болезни феноменами — абстинентным синдромом и инвалидизацией барбитуроманов — ограничивается поле исследования в зару­бежной литературе.

В отечественной психиатрии работы по барбитуратизму появились много позже, однако они посвящены анализу фор­мирования и развития заболевания, что делает наши пред­ставления более полными и более приближенными к сути проблемы — особенности процесса наркоманической зависи­мости.

Излагаемые ниже сведения основаны на исследованиях Г. В. Столярова (1964), Ю. С. Юмашевой и Д. А. Черняховского (1968), Л. М. Котловой (1971, 1972), Д. Д. Еникеевой (1980—1987) и наших собственных наблюдениях [Пятницкая И. Н., 1966, 1971, 1975].

Действие снотворных препаратов. Для наркотизации изби­рается не всякое снотворное средство. Это обстоятельство нужно принимать в расчет при этиопатогенетических лабора­торных исследованиях: в изучении действия именно этих средств возможно обнаружение эйфоризирующего радикала. Большинство используемых наркоманами снотворных — бы­стродействующие. Но не все быстродействующие средства служат предметом злоупотребления: больные низко оценива­ют эффект, например, уретана, нолюдара.

Наркотическое опьянение возникает от двойной или трой­ной терапевтической дозы. Необходимым условием его воз­никновения является установка наркотизирующего на получе­ние эйфорического ощущения. Таблетки, принятые по неве­дению, вызовут сонливость. Имеет значение и предшествую­щий фон активного бодрствования, ибо снотворное принима­ет не истомленный человек, желающий поскорее заснуть, и не измученный бессонницей накануне. Однако эйфорический эффект может дать снотворное и человеку, принявшему ле­карство с тем, чтобы уснуть. Это бывает при высокой толе­рантности к веществам жирного ряда, например, у больных алкоголизмом. В таком случае проявляется только первая фа­за действия снотворного — возбудительная. Это бывает также у привычно принимающих снотворное с целью обеспечения сна, если снотворное принято не в постели, если сразу не по­тушен свет, если хочется прочесть страницу-другую перед сном. Затягивание бодрствования на фоне некоторой толе­рантности приводит к тому, что проявляется эйфорическое действие препарата.

Наркотический эффект различен в зависимости от формы приема. При пероральном приеме первая фаза эйфории, «приход», практически отсутствует, ощутима только новичка­ми: «голова сразу пошла кругом», «зашумело», «потемнело в глазах». При внутривенном введении взвеси растолченных таблеток в воде ощутимы и «приход», и «волокуша» — первая и вторая фазы действия наркотика.

Опьянение снотворными и успокаивающими средствами. Клинически — это расширение зрачка (или нормальная его величина при продолжительном заболевании), гиперемия ко­жи и слизистых оболочек, гипергидроз. При опьянении сред­ней тяжести возможны не наблюдаемые у опиоманов дизарт­рия и нарушение координации движений. Принявший сно­творное производит впечатление опьяневшего от спиртного.

Первая фаза действия снотворного средства возникает сра­зу же после введения, «на игле». Она по существу представля­ет собой рауш-наркоз: мгновенное оглушение. Наркотизирующийся чувствует «мягкий удар» в голове, в глазах темнеет, возможны акоазмы и фотопсии, видение светящихся точек, кругов, «все плывет перед глазами». Эти ощущения: и «удар в голове», и «круговерть» — приятны. Больные стремятся к этим ощущениям, повторно вводя наркотик внутривенно. В первой фазе возникают расширение зрачков, гиперемия кожи верх­ней части туловища и слизистых оболочек, резкая мышечная слабость (наркотизирующийся лежит или полулежит; если наркотик введен в ортостатической позе, то опьяневший не устоит на ногах). Окружающее не воспринимается, о себе в этот момент наркотизирующийся говорит, что он «отключил­ся». Длительность первой фазы — несколько секунд.

Вторая фаза действия снотворного препарата включает пе­реживание беспричинного веселья, желание двигаться, дейст­вовать, что-то предпринять. Моторная активность повышает­ся. Наркотизировавшийся находится в движении, но движе­ния суетливы, беспорядочны, хотя он полагает, что действия его целенаправленны. Качество осмысления и суждений резко снижено. Он не отвечает на вопросы или отвечает невпопад после длительной паузы, не осмысляет их; поле внимания су­жено, не замечает происходящего вокруг. Однако и в узком поле внимание крайне отвлекаемо, предмет действий и тема речи постоянно меняются. Столь же неустойчив эмоциональ­ный фон. Опьяневший легко раздражим, и веселость тут же переходит в гнев. Неосмысление ситуации, злобность, жесто­кость, агрессивность, проявляющиеся по незначительному по­воду, могут привести к внезапной и бессмысленной агрессии. Восприятие окружающего искажается, становится кататимным. Не относящееся к опьяневшему может быть воспринято как направленное на него, как нечто оскорбительное или как проявление симпатии.

Опьяневший может пристать к прохожему с объятиями или вступить в ссору. Барбитуроманы часто дерутся в своей ком­пании (это учащается с длительностью болезни — см. транс­формацию формы опьянения). Психические дисфункции со­провождаются грубыми неврологическими симптомами (лате­ральный нистагм, диплопия, дизартрия, дизметрия, наруше­ние координации, согласованности движений, неустойчивость при ходьбе и стоянии; сухожильные рефлексы снижены).

Движения опьяневшего размашисты, грубы, их всегда больше, чем требует ситуация. При ходьбе возникает необхо­димость за что-то держаться, предметы падают из рук, но внимание на это опьяневший не обращает. При попытке под­нять что-то с пола может упасть, при попытке что-то взять — замахивается издалека, но в нужное место не попадает, мел­кие движения невозможны — избыточны и неточны. Зрачки расширены, реакции их вялые; наблюдается гиперсаливация; склеры и кожа лица гиперемированы; кожа имеет сальный отлив, язык обложен грязноватым налетом, на спинке языка — продольный неснимаемый коричневый налет, возникающий на2—3-й день постоянной наркотизации, удерживающийся по вытрезвлении еще несколько дней (Н. Г. Найденова). Час­тота пульса и АД снижены, пульс напряженный, повышено потоотделение, пот горячий, хотя температура тела снижается на 0,5—1 °С. С нарастанием интоксикации лицо становится бессмысленным, губы обвисают, веки приспущены. Двига­тельная активность падает, опьяневший расслаблен, пытается принять полулежачую позу. Вторая фаза действия длится 2— 3 ч. Диссимуляция, волевое подавление опьянения в отличие от того, которое бывает при опийном, практически невозмож­ны. Постепенно психическая и двигательная активность сни­жается, и опьяневший засыпает.

Íàèáîëåå ïîëíîå îïèñàíèå ýéôîðè÷åñêîãî ýôôåêòà îò 200—250 ìã àìèòàë-íàòðèÿ, ââåäåííîãî âíóòðèâåííî, ìû íà­õîäèì â ìîíîãðàôèè Í. Í. Òðàóãîòò è ñîàâò. (1968). Ìàêñè­ìóì äåéñòâèÿ äîñòèãàåòñÿ ñïóñòÿ 2—5 ìèí. Ïîñëå ìãíîâåííî­ãî îùóùåíèÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ, íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ íàñòó­ïàåò çàìåòíîå îæèâëåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, â ïîâåäå­íèè èñ÷åçàþò öåðåìîííîñòü, ñäåðæàííîñòü. Äâèæåíèÿ è ïîçû ñòàíîâÿòñÿ íåïðèíóæäåííûìè è äàæå ðàçâÿçíûìè. Çíà÷èòåëü­íî ïîâûøàåòñÿ è ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü. Ïðåæäå òàêòè÷íûå, ìîë÷àëèâûå è çàñòåí÷èâûå áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ íåîáû÷íî ðàç­ãîâîð÷èâûìè, îíè îáðàùàþòñÿ ñ ïðîñüáàìè è øóòêàìè ê íå­çíàêîìûì, çàäàþò ùåêîòëèâûå è íå âñåãäà óìåñòíûå âîïðîñû, äåëàþò áåñöåðåìîííûå çàìå÷àíèÿ, ïóñêàþòñÿ â èçëèøíþþ îòêðîâåííîñòü è íåîæèäàííûå âîñïîìèíàíèÿ. Ãîëîñ ñòàíî­âèòñÿ çâîíêèì, ðå÷ü áîëåå ìíîãîñëîâíîé, áîãàòîé àññîöèà­öèÿìè, èçîáèëóþùåé ïðèáàóòêàìè, ïîãîâîðêàìè.

В самом начале амиталового эффекта заметны нарушения артикуляции и дискоординация общих движений. Позднее и движения, и речь снова делаются плавными и точными, но сохраняется богатство их модуляции и яркая, иногда утриро­ванная выразительность. Усиление экспрессивности мимики, моторики и интонаций в некоторых случаях неузнаваемо ме­няет всю индивидуальную манеру поведения, присущую дан­ному человеку.

С первых же минут резко меняется и аффективная окраска поведения. Исчезают настороженность, озабоченность, недру­желюбие, безразличие. Настроение становится приподнятым с оттенком беззаботной веселости, добродушного самодовольст­ва, «снисходительной заинтересованности и благодушной симпатии ко всему окружающему». Авторы исследования не наблюдали, несмотря на приподнятое настроение и облегче­ние двигательной активности обследуемых, «прилива энергии и жажды практической деятельности». Подобно агрессивно­сти, эти особенности опьянения нагляднее появляются в дальнейшем, по мере трансформации формы опьянения (см. ниже), трансформации, аналогичной той, что мы видим при любой наркомании седативными веществами.

Третья фаза действия снотворного — сон. Сон тяжелый, глубокий; разбудить наркотизировавшегося трудно. Бледность кожных покровов, брадикардия и гипотензия не исчезают. Мышцы вялые, при пассивном передвижении спящего он не сопротивляется, конечности тяжелые и расслабленные. Но сон, если он наступил днем, краток, длится 3—4 ч; в ближай­шую ночь засыпание часто бывает затруднено.

Четвертая фаза действия снотворного наблюдается при пробуждении. Она обязательна для всех, принявших снотвор­ное в удвоенной или утроенной дозе. Представлена вялостью, чувством разбитости, неспособностью сосредоточиться, паде­нием сообразительности («отупение»). Наблюдаются горизон­тальный нистагм в крайних отведениях, снижение сухожиль­ных рефлексов. Движения неловкие; отмечаются мышечная слабость, иногда тремор, головная боль, часто тошнота и рво­та. Аппетит отсутствует, но бывает жажда. В некоторых случа­ях, если была принята большая доза снотворного, то выпитый стакан горячей воды — наркоманы знают это — возобновляет чувство опьянения: появляются головокружение, подъем на­строения, возрастает активность.

При передозировке снотворного вторая фаза его действия ограничивается несколькими минутами или может отсутство­вать, быстро наступают обездвиженность, глубокий сон, пере­ходящий в кому. Определяется резкое падение АД с компен­саторным учащением пульса слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое, с углублением комы замедляется, при­обретает периодичность (дыхание Чейна — Стокса). Больной резко бледнеет, появляется цианотичный оттенок кожи, тем­пература тела падает до 34—35 °С, исчезают глубокие рефлек­сы, появляются пирамидные знаки. Смерть наступает при яв­лениях паралича дыхательного центра. Если передозировка невысока, то при хорошем состоянии здоровья прием сно­творного вызовет лишь длительный многочасовой глубокий сон.

Развитие наркомании снотворными средствами. Можно вы­делить несколько групп, в которых пристрастие к снотворным развивается своим, особым образом.

Ê âòîðè÷íîìó, ñèìïòîìàòè÷åñêîìó (÷àñòî ÿòðîãåííîìó) çëîóïîòðåáëåíèþ ñíîòâîðíûìè îòíîñÿòñÿ ëèöà, ñòðàäàþùèå ñîìàòîíåâðîëîãè÷åñêèìè, íåâðîòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ïñèõîïàòû èç ãðóïïû àôôåêòèâíî-íåóñòîé÷èâûõ, ëèöà ñ èí­âîëþöèîííîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé (íåâðîòè­÷åñêèå, èïîõîíäðè÷åñêèå, òðåâîæíûå, äåïðåññèâíûå, äèñôîðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà) è áîëüíûå àëêîãîëèçìîì. Ïîñëåäíèå íà÷èíàþò ïðèíèìàòü ñíîòâîðíûå äëÿ êóïèðîâàíèÿ àáñòèíåíòíûõ ïðîÿâëåíèé: âíà÷àëå íà íî÷ü, ÷òîáû ñíÿòü áåññîííèöó, ïîòîì äíåì, ÷òîáû ïîäàâèòü ïîñëåçàïîéíûå âîçáóäèìîñòü, òðåâîæíîñòü, òðåìîð.

У лиц, преморбидно нездоровых, наркомания развивается нетипично. Медленное формирование с затягиванием подъе­ма доз на годы, со стабилизацией на небольшой максималь­ной суточной дозе, с неполным развитием абстинентного синдрома мы видим у большинства невротиков и инволюци­онных пациентов. Но и при таком развитии злоупотребления неизбежны последствия и осложнения, которые характеризу­ют наркоманию как болезнь (см. ниже).

Чрезвычайно быстрое развитие зависимости от снотворных мы находим у некоторых психопатов, обычно из группы аф­фективно-неустойчивых, и у больных алкоголизмом. Это оп­ределяется стремлением к наркотической эйфории и успокое­нию, стремлением, очень быстро становящимся «ненасыт­ным». Этой группе лиц свойственна изначальная неуправляе­мость влечениями, которая делает неизбежной наркотизацию еще до того, как появится компульсивность как выражение физической зависимости. Быстрое становление дополнитель­ного пристрастия у больных алкоголизмом объясняется не только личностными особенностями, но и фактом физиче­ской зависимости к алкоголю, веществу той же фармакодинамической группы, что и снотворные. Высокая толерантность к алкоголю определяет высокую толерантность к снотворным. Терапевтические дозы снотворного также оказывают на боль­ного эйфоризирующий эффект; для седации необходимы та­кие дозы, которые быстро формируют привыкание.

Вторая группа лиц по своему преморбиду сходна с теми, которые начинают наркотизацию опиатами или гашишем. Это группа не вторичного, а первичного злоупотребления. Развитие наркоманического синдрома в этой группе может служить моделью развития болезни. Становление заболевания происходит быстро, хотя это, как и при других наркоманиях, зависит от величины дозы. По нашим данным, ежедневный прием терапевтической дозы в течение нескольких месяцев, ежедневный прием удвоенной, утроенной дозы в течение 3— 4 мес, ежедневный прием больших доз в течение 1 —1,5 мес вызывал вначале подъем толерантности и другие симптомы синдрома измененной реактивности, психическую, а затем и физическую зависимость.

По данным других авторов, привыкание развивается еще быстрее: терапевтические дозы, принимаемые ежедневно, ведут к развитию толерантности к исходу 4—6-й недели, а еще через 4 нед продолжающегося приема появляется физическая зависимость. Для формирования физической зависимости к барбитуратам, включающей тяжелый (с психозом) абстинент­ный синдром, достаточно принимать 0,4 г амитал-натрия или его эквивалентов ежесуточно в течение 3 мес, или 0,6 г в тече­ние 2 мес, или 0,8 г в течение только 1 мес.

Наркоманы второй преморбидной группы не скрывают це­ли, с которой они принимают снотворное, — желание ощу­тить эйфорический эффект, «повеселиться», «разделить ком­панию».

Наркоманы, относящиеся к первой преморбидной группе, как правило, причиной регулярного приема снотворного на­зывают какие-либо психофизические расстройства, снимае­мые снотворным. Большинство причиной выдвигают бессон­ницу, желание успокоиться.

Рубежом, за которым можно искать признаки зависимости, служит дневной прием снотворного. Дневной прием свиде­тельствует об измененном мотиве обращения к препарату. Днем сна не ищут. Следовательно, от снотворного ждут чего-то иного. Мотив дневного приема — желание «успокоиться» — подтверждает наличие толерантности, ибо нетолерантный че­ловек, приняв снотворное днем, получит более глубокую седацию, чем «успокоение». Даже если он не заснет, то станет сонливым, медлительным, несобранным, т. е. придет в со­стояние, в котором рабочая активность невозможна.

Дневному приему обычно предшествует в преморбидно отягощенной группе систематический прием снотворного на ночь. Систематический вечерний прием вызывает умеренный подъем толерантности. Правда, многие невротические паци­енты принимают годами двойные дозы снотворного, времена­ми возвращаясь к дозам ординарным. Такая наркотизация не дает формирование наркомании, но она сопровождается дву­мя феноменами, представляющими интерес для нарколога.

Первый — образование психической зависимости. Однако эта психическая зависимость не наркоманическая, ибо не включает стремление к эйфории и не исключает возможность психического комфорта вне наркотического опьянения. Она образуется условнорефлекторно, а не закрепляется эмоцио­нально, как в случаях приема снотворного с целью эйфории. Эту психическую зависимость можно расценивать как ритуал, привычку. В рассматриваемом случае психическая зависи­мость — своего рода «костыль инвалида». Человеку не спится без снотворного, как ему не спится в чужом доме, не в посте­ли, к которой он привык. Кстати, эту зависимость легко раз­рушить психотерапией и удовлетворить плацебо. Сопоставле­ние этой психической зависимости с психической зависимо­стью у наркоманов помогает понять сущность зависимости наркоманической.

Второй интересующий нас феномен, наблюдаемый при систематическом приеме малых доз в отсутствие наркоманического синдрома, — осложнения, особенно яркие у барбитуроманов. Уже спустя несколько месяцев после приема малых доз пациент может отметить нарушение запоминания, рассе­янность. Он становится несобранным, медлительным, качест­во работы снижается. Возникают периоды сниженного на­строения.

На аналогичное, но более тяжелое явление указывал Г. В. Столяров (1964): в процессе лечения длительным сном, через 1—2 нед регулярного приема снотворных в высоких до­зах, наступают расстройства памяти, снижение качества интел­лектуальных процессов, аффективные колебания. При резком обрыве приема снотворных возможны судорожные припадки.

Здесь еще раз подтверждается справедливость нашей оцен­ки о целесообразности отделения группы симптомов осложне­ний наркомании в синдром параллельный, не связанный с наркоманической зависимостью, определяемый дополнитель­ными, не собственно наркогенными свойствами наркотика. Этот синдром осложнений не представляет той ценности для диагностики, как это предполагается, и интереса при изуче­нии патогенеза зависимости.

Большая часть невротических пациентов, придя к двукрат­ной вечерней дозе, начинают принимать снотворные и днем. Дневной прием, вопреки рассказам и мотивам больных, вы­зывает не успокоение, а подъем и оживление.

Вот здесь и встречаются обе преморбидные группы — зло­употребляющих вследствие каких-либо соматоневрологических, психопатологических нарушений и злоупотребляющих с сугубо наркоманической целью, для получения эйфории — на дневном приеме и на эйфорическом действии снотворного. От этого момента и начинается отсчет заболевания, которое у преморбидно различных индивидуумов развивается разными темпами, но синдромологически неотличимо. Аналогичное наблюдение сделано и некоторыми западными авторами: у че­ловека со здоровой наследственностью и нормальной детской средой наркомания снотворными препаратами протекает с то­го момента, как он оказался ей подвержен, так же тяжело, как и у людей с плохой наследственностью и искалеченным детст­вом.

Это обстоятельство — исключение роли личности в тече­нии наркомании — для нас служит показателем особой злока­чественности болезни, довлеющей роли токсического фак­тора.

Стадия I. Оценка степени физиологичности действия сно­творных на I стадии заболевания сложна. Оно производит впечатление уже трансформированного, парадоксального, ибо вместо сна снотворное вызывает возбуждение. Однако извест­но, что физиологическое действие снотворных складывается из двух фаз: первой (короткой) — фазы возбуждения и сле­дующей (длительной) — фазы седативной. Правда, фармако­логи связывают возбуждающий эффект с правовращающимся изомером, тормозной, которого в снотворном больше, — с левовращающим. Возможно, это имеет подтверждение в част­ном случае, для одного-двух препаратов. Но общее правило — то, которое мы здесь назвали. Это свойство всех веществ жирного ряда. Аналогичное явление мы видим и при опера­ционном наркозе: если дозы наркотического вещества неве­лики, то перед тем как разовьется наркоз, у оперируемого вы­являются признаки возбуждения. В одном нашем наблюдении наркоман-хирург вызывал эйфорию малыми дозами закиси азота («отдыхал», «снимал усталость» после работы).

 ðàçâèòèè áîëåçíè â I стадии искусственно акцентирована именно первая — возбудительная — физиологическая фаза действия снотворных. Она или преднамеренно растягивается установкой на незасыпание, или благодаря приобретенной то­лерантности выражена сильнее и продолжается длительнее, чем это бывает при обычном приеме снотворного. Л. М. Кот-лова (1973) выделяет «энергизирующую» эйфорию у симпто­матических барбитуроманов. Через 1 год регулярного или че­рез 3—6 мес нерегулярного приема на фоне уже увеличившей­ся толерантности, иногда при резком подъеме дозы до 4— 5 таблеток («чтобы поскорее заснуть»), возникает особое со­стояние — поднимается настроение, больные ощущают при­лив бодрости, желание что-то делать, двигаться, говорить; ускоряются мышление, смена представлений; обостряются влечения (либидо, аппетит). Пациенты не оценивают это со­стояние как опьянение. В дальнейшем стремление ощутить его повторно больные объясняли желанием «повысить работо­способность». Как мы видели, в группе симптоматической наркомании долгое время сохраняется социально положитель­ная мотивация наркотизации.

Состояние больных в I стадии болезни подтверждает, что действие снотворного в целом остается физиологичным, так как седативный эффект выражен. Он выражен в третьей фазе наркотического действия (вслед за «приходом» и «волокушей» наркотизировавшийся обязательно засыпает). Он выражен и в дни наркотизации; хотя в ближайшую ночь засыпание может быть расстроено, но сон, тяжелый и глубокий, все же насту­пает. Наутро и в течение последующего дня (фаза последейст­вия) мы видим заторможенность психомоторной сферы, и ес­ли наркотизация происходит 2—3 раза в неделю, наркотизи­руемый непрерывно находится в состоянии снижения актив­ности, некоторого оглушения. В сравнении с тем, что мы ви­дим в последующей стадии болезни, это позволяет нам счи­тать, что на I стадии физиологическое действие снотворного не изменено, хотя одна из фаз этого физиологического дейст­вия вычленяется и искусственно растягивается.

Òîëåðàíòíîñòü â òå÷åíèå I стадии растет не только с уча­щением приемов снотворного. Наркотизация на первых порах происходит в дни, когда обычно принимают спиртные напит­ки, — по субботам и воскресеньям. Здесь нужно оговорить следующее. В общей части мы писали, что одним из рубежей начала наркомании служит установившийся выбор, предпоч­тение определенного наркотика. Это совершенно четко на­блюдается в отношении опиатов и гашиша, но непоказатель­но в отношении снотворных. С учетом того что алкоголь и снотворные принадлежат к одной фармакодинамической группе и они дают сходный эйфорический эффект, в течение всей I стадии мы видим чередование приемов снотворного и спиртного. Это как бы взаимообусловливает толерантность к фармакологической группе в целом. В перерывах между прие­мами снотворных человек пьет спиртное, обнаруживая, что переносимость его возросла. После 2—3-недельного перерыва, приняв снотворное, замечает, что увеличенная доза не дейст­вует сильнее, чем прежняя, меньшая. Общее правило: толе­рантность растет тем скорее, чем выраженнее быстрота дейст­вия снотворного или транквилизатора. Медленно действую­щие препараты (реланиум, седуксен, элениум, клонезепам) подъем толерантности замедляют. Спустя 3—4 мес появляется впечатление, что прежние дозы спиртного недостаточны, что снотворное «берет сильнее». Теперь алкоголь, вызывая грубую дискоординацию, «голову» оставляет «чистой», снотворное же дает «кайф». Из этого, кстати, следует, что толерантность при злоупотреблении снотворными развивается скорее к психиче­скому эффекту, нежели к эффекту нейромускулярному и дей­ствию на вестибуломозжечковую систему. Таким образом, предпочтение наркотика в этих случаях устанавливается позд­нее, чем при других наркоманиях, в процессе I стадии, а не в ее начале. Это предпочитание появляется уже на уровне воз­росшей толерантности.

Защитными реакциями на нефизиологические дозы сно­творного, как показывают результаты исследования Л. М. Кот­ловой (1972), служат профузный пот, икота, резь в глазах, слю­нотечение, чувство дурноты. Обязательно наблюдаются тошно­та и рвота, что свидетельствует о единых защитных механизмах при отравлении веществами жирного ряда, алкоголем и сно­творными. Однако допустимо предположение, что последний способ защиты диктуется не химическими особенностями, а местом воздействия. Ответ на этот вопрос будет получен в ходе токсикологических исследований наркоманий.

Употребление снотворных становится систематическим, ибо это определяется психической зависимостью, вырастаю­щей на основе предпочтения именно этого наркотика.

Таким образом, синдром измененной реактивности в I ста­дии наркомании снотворными складывается из возросшей то­лерантности (3—5-кратной), исчезновения защитных реакций на передозировку, изменившейся формы потребления — устанавливается систематический прием наркотика в дневные ча­сы. Физиологическое действие снотворного, за исключением первой фазы, пока не изменено.

Ñèíäðîì ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè óæå ñóùåñòâóåò íà ýòîé ñòàäèè, õîòÿ íå â ïîëíîì ñâîåì âûðàæåíèè. Âëå÷åíèå ê íàð­êîòèçàöèè âûðàæåíî. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ èñêàæåííîé ìîòè­âàöèåé ïðèåìà: ñðåäñòâî, ïðèíèìàåìîå äëÿ çàñûïàíèÿ, ïðè­íèìàåòñÿ ñ öåëüþ ïîëó÷èòü èìåííî ýéôîðè÷åñêèå îùóùåíèÿ. Âíå îïüÿíåíèÿ íàðêîìàí ÷óâñòâóåò íåóäîâëåòâîðåííîñòü è áåñïîêîéñòâî. Íà ýòîé ñòàäèè åùå âîçìîæíî óäîâëåòâîðèòü ñåáÿ ïðèåìîì ñïèðòíîãî — ïîêàçàòåëü íåñïåöèôè÷íîñòè ïñè­õè÷åñêîãî âëå÷åíèÿ, íî ïî ìåðå óãëóáëåíèÿ çàâèñèìîñòè, ïîäúåìà òîëåðàíòíîñòè âëå÷åíèå îáñåññèâíîå çàìåíÿåòñÿ âëå­÷åíèåì êîìïóëüñèâíûì, êîòîðîå ñïåöèôè÷íî è ìîæåò áûòü óäîâëåòâîðåíî òîëüêî íàðêîòèêîì, ê êîòîðîìó îáðàçîâàëàñü çàâèñèìîñòü. Îáñåññèâíîå âëå÷åíèå âûðàæåíî, âûðàæåíî è ïðåäñòàâëåíèå î íàðêîòè÷åñêîì îïüÿíåíèè êàê î åäèíñòâåí­íîì êîìôîðòíîì ñîñòîÿíèè. Îäíàêî äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè — ñïîñîáíîñòè ê îïòèìàëüíîìó ïñèõè÷åñêîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ â îïüÿíåíèè — åùå íåò; ýòîò ñèìïòîì, êàê è ïðè îïèîìàíèè, ïîÿâèòñÿ âî II стадии.

В настоящем разделе мы употребляем слова «барбитураты» и «снотворные» в качестве синонимов, ибо отличий в клини­ческом действии усмотреть не удается (хотя для получения равного эффекта нужно брать разные дозы). Отличие появля­ется в дальнейшем развитии наркомании, во II стадии. Это подтверждает, что синдромы измененной реактивности и пси­хической зависимости, по крайней мере в начале своего раз­вития, на уровне 1 стадии, неспецифичны. Специфичность симптоматики наркоманической зависимости в связи с каче­ством того или иного наркотика появляется с углублением процесса (см. главу 11).

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü I стадии 3—4 мес, скорость развития болезни определяется интенсивностью злоупотребления. Как уже омечалось, при определенном преморбиде и малых дози­ровках I стадия может затягиваться на годы (невротические больные, инволюционные), а может сокращаться до 2—3 нед (больные алкоголизмом, аффективные психопаты).

Стадия II. По мере длительности злоупотребления проис­ходит дальнейшее развитие синдромов измененной реактив­ности и психической зависимости. Новое качество, позволяю­щее определять следующую, II стадию возникает с появлени­ем синдрома физической зависимости.

Во II стадии толерантность устанавливается на одном уров­не. Прием наркотика становится обязательным, его диктует формирующаяся физическая зависимость.

Ìîæíî âèäåòü, êàê ïîñòåïåííî ìåíÿåòñÿ õàðàêòåð îïüÿíå­íèÿ. Èñ÷åçàþò äèñêîîðäèíàöèÿ è ãðóáàÿ íåëîâêîñòü äâèæåíèé. Ïîäâèæíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, íî òåïåðü äâèæåíèÿ äîñòàòî÷­íî ñîãëàñîâàííû. Íàêîíåö, íàñòóïàåò àäàïòàöèÿ ëîêîìîòîð­íûõ ôóíêöèé, èõ òîëåðàíòíîñòü ê äåéñòâèþ íàðêîòèêà. Îäíà­êî, êàê ìû âíà÷àëå âèäåëè, òîëåðàíòíîñòü ê ïñèõè÷åñêîìó ýôôåêòó ïîÿâëÿåòñÿ ðàíüøå. Äåéñòâèòåëüíî, îïüÿíåíèå II стадии (если нет передозировки, принята обычная доза) уже не сопровождается грубым нарушением сознания, однако по выходе всегда обнаруживаются палимпсесты. Гаснет первая фаза действия наркотика. Для усиления действия снотворного наркоманы используют тепло (ванна, питье теплой воды даже при парентеральном введении), малое количество легкого ви­на — крепкое портит эйфорию. Больные уже не так растормо­жены и болтливы. Возбудимость снижается, эмоции утрачива­ют подвижность. Появляются застреваемость аффектов, при­ступы гнева, агрессии, учащаются драки, часть больных по­ступают в стационар с гематомами, порезами. Такая же, как в эмоциональной сфере, отмечается застойность в мышлении в периоде интоксикации. Речевая продукция однообразна, олигофазична, с персеверациями; она отражает дисфорические переживания. Подобно старым алкоголикам, они перечисля­ют нанесенные им обиды и оскорбления. В сочетании со злобными застойными аффектами и двигательной активно­стью пациенты во II стадии болезни представляют опасность для окружающих. Опьянение I стадии было опасно возбуди­мостью, легким переходом от веселья к гневу, дискоордина-цией и подверженностью к несчастным случаям, с развитием заболевания возбудимость снижается, но возрастает склон­ность к застойным злобным дисфориям.

Третья фаза наркотической интоксикации теперь не насту­пает на обычных дозах. Заснуть наркоман во II стадии болез­ни может только в обычные предночные часы и при условии приема увеличенной дозы снотворного. Его мучают кошмары, содержание которых напоминает делириозный синдром.

Òðàíñôîðìàöèÿ ôîðìû îïüÿíåíèÿ íàãëÿäíî ïðîÿâëÿåòñÿ è â èñ÷åçíîâåíèè ñåäàòèâíîãî ïñèõè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðè ïåðå­äîçèðîâêå. Åñëè â I стадии заболевания передозировка иногда вызывает длительный многочасовой сон, как у здорового, то во II стадии при отравлении без этапа сна развивается кома. Это может помочь в практике скорой помощи дифференци­альному диагнозу.

Наглядно феномен толерантности в частности и синдром измененной реактивности в целом выступают при сравнении картины отравления снотворными наркомана, злоупотреб­ляющего этой группой препаратов, и здорового, принявшего снотворные случайно или с суицидальной целью. По данным Д. Д. Еникеевой (1980), в картине острого отравления здоро­вых людей в чрезмерном виде представлены все известные стороны воздействия снотворных на интактный организм: седативный, угнетающий центральную нервную систему, гипо­тензивный и миорелаксирующий. Парадоксального, извра­щенного действия барбитуратов при остром отравлении здо­ровых людей не наблюдается. Нарушение сознания носит лишь «количественный» характер — по мере прогрессирующе­го выключения сознания — и имеет следующую динамику: об-нубиляция — легкое оглушение — оглушение средней степени тяжести — тяжелое оглушение — сопор — кома — терминаль­ная кома — биологическая смерть. Качественных форм изме­нения сознания не наблюдается. Характерно опустошение сознания без психопатологической продукции.

При остром отравлении здоровых людей тяжесть состояния больного в основном имеет прямую связь с дозой и видом при­нятого препарата, что позволяет предполагать с достаточной степенью точности вероятную степень тяжести отравления, ис­ходя из концентрации снотворного в крови данного больного.

Извращение фармакологических эффектов при отравлении больного наркоманией проявляется в том, что вместо гипо­тензивного эффекта наблюдается нормотония или даже повы­шение АД, а вместо ожидаемого гипотонуса скелетной муску­латуры возникает повышение мышечного тонуса. Как прави­ло, не наблюдается дыхательных и трофических расстройств, столь характерных для отравления здорового человека. Одна­ко в наибольшей степени извращенные эффекты снотворных при отравлении больных проявляются в изменениях функций центральной нервной системы. Так, седативный эффект заме­няется активизирующим; в отличие от опустошения сознания, свойственного отравлению здорового человека, у больных на­блюдается патологическая продукция. Ожидаемое обеднение эмоционального фона заменяется эйфорией. Кроме того, па­радоксальным действием указанных препаратов при отравле­нии больных является и возникновение качественно новой формы нарушения сознания — сумеречного помрачения соз­нания: глубокая степень нарушения сознания при внешне правильном и последовательном поведении, дезориентировка в окружающем при сохранении аутоориентировки, крайняя бедность речевой продукции, невозможность установить кон­такт с больным, вывести его из этого состояния, «непробуждаемость», выраженные аффекты тоски, злобы, страха и нали­чие психопатологической продукции — иллюзорной и в мень­шей степени галлюцинаторной симптоматики, элементов чув­ственного бреда.

Коматозного состояния, свойственного отравлению здоро­вых людей, как правило, не наблюдается. И сопор, и сумереч­ное состояние сознания завершаются сном, но различной длительности и глубины. По выходу из острого состояния на­блюдается непродолжительное оглушение с эйфорией, затем сознание проясняется.

У случайно отравившихся пациентов тяжесть острого пе­риода имеет прямую связь с дозой и видом принятого сно­творного препарата, а также в определенной, но меньшей сте­пени она зависит от пола, возраста, массы тела, индивидуаль­ной чувствительности и продолжительности дореанимацион-ного периода. У больных тяжесть острого отравления в основ­ном зависит не столько от дозы принятого препарата, сколько от индивидуальной толерантности и стадии заболевания; зна­чение таких факторов, как пол, масса тела и возраст, подавля­ется фактором толерантности. При прочих равных условиях отравление у больного с зависимостью II стадии с высокой толерантностью наименее тяжелое, чем у больных с зависимо­стью I стадии, имеющих невысокую толерантность, и III ста­дии при условии падения толерантности.

 öåëîì æå îòðàâëåíèå ó áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà ïðèåì ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèõ äîç, ïðåâûøàþùèõ àáñîëþòíî ñìåð­òåëüíóþ, ïðîòåêàåò ãîðàçäî ëåã÷å, ÷åì â ãðóïïå èíòàêòíûõ ïà­öèåíòîâ, ïðèíÿâøèõ çíà÷èòåëüíî ìåíüøèå äîçû (Ä. Ä. Åíèêååâà).

В то время, когда феномену толерантности не придавали значения, а синдром измененной реактивности еще не был выделен А. А. Портновым, клинические наблюдения истолко­вывали иначе, с привлечением для объяснения многих при­чин. Так, Г. Узунов и соавт. (1961), Г. В. Столяров (1964) опи­сывали выход из коматозного отравления барбитуратами в форме маниакального синдрома или «расторможенное™ с по­вышением настроения, дурашливостью, детскостью или гру­бостью, раздражительностью, отсутствием чувства дистанции, иногда — угрюмым настроением с плаксивостью». Вся эта симптоматика обычно оценивалась специалистами как прояв­ление или обострение психопатических черт характера, свой­ственных больному до отравления. В этом же периоде выхода из коматозного состояния наблюдались и эпилептиформные припадки и/или острые психотические состояния в виде де­лирия, реже затяжные психозы, что предположительно объяс­нялось «частичным пробуждением» — выведением из комы аналептическими средствами.

Сейчас мы с должным основанием на выходе из тяжелой интоксикации у наркомана видим абстинентное состояние, нередко сопровождаемое эпилептиформными припадками или переходящее в острый психоз (см. ниже). Д. Д. Еникеева описала абстинентный синдром после тяжелого отравления (более стертый, чем обычно, но чреватый возможностью воз­никновения на 2—5-е сутки эпилептиформного припадка и психоза).

Во II стадии заболевания защитные механизмы (рвота) не включаются даже при смертельной передозировке снотвор­ных. Вероятно, и этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики острого отравления снотвор­ными у больного наркоманией и у здорового пациента.

Опьянение снотворными во II стадии наркомании характе­ризуется еще одним признаком: утратой количественного контроля при опьянении. Это вызывает глубокое расстрой­ство сознания с последующей амнезией. Очень часто, несмот­ря на знание наркоманом его «потолка», происходят опасные для жизни передозировки. Мы не уверены, как следует оце­нить компульсивное влечение, возникающее здесь в состоя­нии опьянения: как проявление физической зависимости или как растормаживание влечения обсессивного в условиях сня­тия высшего контроля.

 ðóêîâîäñòâå ïî ïñèõèàòðèè A. Noyes, L. Kolb (1963) (по­следний — известный нарколог) рекомендуют каждого боль­ного с отравлением снотворным рассматривать как наркомана и по выходе его из жизненно опасной глубины интоксикации немедленно назначить снотворное в малых дозах, чтобы избе­жать развития опасного для жизни абстинентного синдрома. Как пишет Г. В. Столяров (1964), случаи выхода из барбиту­рового отравления через психоз или припадок могут указы­вать на предшествующий барбитуратизм.

Интересно также отметить, что если при опиомании воз­росшая толерантность превышает физиологическую в 100— 200 раз, при алкоголизме — в 8—12 раз, то при барбитуратизме — в 5—10 раз, а доза, опасная для жизни барбитуромана, — 2,5 г барбитуратов. По данным L. Goodman, A. Gliman (2002), летальная доза для барбитуромана, несмотря на толерант­ность, имеющуюся у него к седативному и снотворному эф­фекту наркотика, такая же, как и для здоровых лиц, и состав­ляет 15—20-кратную терапевтической, т. е. доза свыше 2,5 г может вызвать смерть у барбитуромана. Таким образом, раз­ные системы показывают различную способность адаптации к высоким дозам снотворного.

Ñèíäðîì ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëü­íî ñèíäðîìó èçìåíåííîé ðåàêòèâíîñòè è îáîãàùàåòñÿ âîç­ìîæíîñòüþ îïòèìàëüíîãî ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â èíòîêñèêàöèè. Ïðàâäà, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ äîêàçàòü ýòî çà­òðóäíèòåëüíî ââèäó ñêëîííîñòè òàêèõ íàðêîìàíîâ ê ïåðåäî­çèðîâêàì. Ñïîñîáíîñòü îïòèìàëüíîãî ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèî­íèðîâàíèÿ â èíòîêñèêàöèè íàãëÿäíà ó íàðêîìàíîâ èíòåëëè­ãåíòíûõ ïðîôåññèé: îíè ñòðîãî êîíòðîëèðóþò ñâîè äíåâíûå äîçû, áîÿñü ðàçîáëà÷åíèÿ, è ðàçðåøàþò ñåáå ïåðåäîçèðîâêó âå÷åðîì, äîìà. Îêðóæàþùèå íà ðàáîòå íà÷èíàþò ïîäîçðåâàòü ýòèõ ëèö â çëîóïîòðåáëåíèè íàðêîòèêàìè íå ïî ïðèçíàêàì îïüÿíåíèÿ, à ïî íåìîòèâèðîâàííûì êîëåáàíèÿì íàñòðîåíèÿ è äèñêîîðäèíàöèè äâèæåíèé, óòðàòå ÷åòêîñòè ðå÷è (ñì. íèæå).

Синдром физической зависимости при злоупотреблении снотворными формируется быстро. Средний срок — полгода с начала систематического приема. Для сравнения скажем, что физическая зависимость при опиомании появляется через 1,5—2 мес, при гашишизме —