Введение. Теоретический подход клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве предполагает интенсивное использование психотерапевтических ме­тодов при

Теоретический подход клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве предполагает интенсивное использование психотерапевтических ме­тодов при лечении пациентов, находящихся в клинике. В процессе активного научения они сами должны подойти к осознанию необходимости изменить поведе­ние в определенной сфере и предпринять действия, которые придут к выбору правильных позиций в жизни.

Исходя из вышеизложенных предпосылок, была создана эклектичная модель комплексной психотера­пии, учитывающая разнообразие используемых мето­дов и техник, воздействующих на познавательные, эмоциональные и поведенческие структуры пациента. Наряду с индивидуальной психотерапией используют­ся разработанные в клинике формы групповой психо­терапии. В этом разделе будут описаны главным обра­зом формы групповой психотерапии, используемые в на­шей клинике.

1. Дискуссионная психотерапия является основной формой и проводится ежедневно. В соответствии с принятой в литературе классификацией предметом дискуссии могут быть биография пациента, опреде­ленные темы и интеракции (особенности межличност­ных взаимодействий в группе) [Kratochvi! S., 1978; Yalom I., 1970], т. е. могут быть выделены биографи-

ческая, тематическая и интеракционная ориентации. На практике активность группы бывает разной; в дискуссиях затрагиваются как актуальные проблемы, так и темы, связанные с биографическими данными пациентов. Психотерапевтическое занятие может быть посвящено одному, нескольким пациентам или всей группе. В лечебных целях может быть использована динамика группы [Leder S., Kosewska A., Bigo В., 1980].

2. Интеракционно-коммуникативные методы (пси­
ходрама, гештальт-техника, трансактный анализ).
В Клинике неврозов Института психиатрии и невроло­
гии в Варшаве используется метод психодрамы, моди­
фицированный по системе J. Moreno в качестве особой
формы групповой психотерапии с сохранением трех
ее составных частей: разминки, собственно психодра­
матической игры, «обмена чувствами» и оценками.
Используются такие техники, как перемена роли, «alter
ego», монолог, «зеркало» и др. В ходе групповых заня­
тий применяются отдельные элементы гештальт-техни-
ки и метода трансактного анализа.

3. Методы, основанные на невербальной актив­
ности,— арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия,
пантомима.

а) Арттерапия является групповой формой,
в которой используется творческая художественная
и пластическая активность пациентов для выражения
проблематики как отдельных членов, так и группы
в целом. Рисунки предоставляют разнообразную
информацию о пациентах [Joanidis L., 1973; Chlistu-
noff W., 1975, 1980; Hajek P., 1977; Kratochvil S.,
1978], которая подвергается рассмотрению в связи
с активностью больных в других терапевтических
занятиях.

б) Музыкотерапия, одна из старейших форм
воздействия на психику человека, уже давно исполь­
зуется в лечебных целях. Она подразделяется на
рецептивную и активную музыкотерапию. Групповые
музыкотерапевтические занятия включают в себя, с
учетом актуальной ситуации в группе, музыкальную
тему, вызывающую у слушателей переживания, свя­
занные с их прошлым, настоящим и будущим [Schwa-
be С., 1969; Volpert I. Е., 1972; Galinska E., 1975,
1977].

в) Пантомима содержит множество вырази­
тельных элементов в разнообразных формах, когда

экспрессия передается с помощью жестов или движе­ний, танца или прикосновения. В нашей клинике ис­пользуется психогимнастическая пантомима, разрабо­танная чешскими психотерапевтами [Junova H., 1965, 1975] с подключением элементов «encounter»

[Lewis H., Streitfeld H., 1970] и психодрамы. Этот метод используется в качестве вспомогательного, дополняющего метод дискуссионной психотерапии. Сохраняется деление на вступительную, пантомими­ческую и заключительную части. Хореотерапия выде­лена в отдельное групповое занятие.

г) Хореотерапия, или танцевальная терапия, используется с учетом возможностей членов группы, она не должна быть затруднительной и неприятной. При проведении музыкальных занятий необходимо обращать внимание на коммуникабельность и взаимо­действие участников. Важное значение придается музыкальному сопровождению и темпу занятий

[Aleszko Z., 1975].

4. Групповая поведенческая терапия носит харак­
тер заданий, ее цель — научение новым типам пове­
дения в группе и с помощью группы, тренинг поведе­
ния и устранение невротических симптомов. Исполь­
зуются следующие техники: угашение, переобуслов­
ливание, моделирование, а также техники научения
социальным навыкам, межличностным контактам
и проблемное научение. Одна часть поведенче­
ской программы реализуется в небольших специ­
альных группах, члены которых занимаются систе­
матическим тренингом и устранением симптомов, дру­
гая часть программы осуществляется в деятельности
группы с большим числом участников. Принципы
ведения таких групп мы заимствовали из работ
V. Meyer, F. Chesser (1970), A. Lazarus (1971),
A. Goldstein (1973), К. Grawe (1976), D. Meichenbaum
(1977).

5. Суггестивные методы. Из групповых суггестив­
ных методов в Клинике неврозов используется разра­
ботанная нами модификация аутогенного тренинга
по методу J. Schultz. Тренинг систематически исполь­
зуется в дневном стационаре, в последнее время он
был введен также и в стационарном отделении. Лечеб­
ное значение методов релаксации и аутогенного тре­
нинга обосновали и разработали J. Schultz (1924)
и Е. Jacobson (1938), исходя из механизмов самовну­
шения и систематических упражнений, влияющих

на психическое состояние, мышечное напряжение и нервную систему. J. Schultz особо подчеркивал зна­чение активной роли пациента в процессе лечения.

С самого начала использование суггестивных мето­дов для изменения позиций пациентов предполагало его активное участие в этом процессе. Достигая состояния расслабления путем гетеросуггестии, па­циент должен научиться воздействовать на регули­рующие функции организма, а затем на собственное поведение [Bigo В., Leder S., Kuliszkiewicz D., 1972]. Овладение этим искусством придает пациенту уверен­ность и укрепляет его веру в свои возможности.

Модель психотерапевтического процесса была опи­сана в предыдущих разделах, мы хотим только напом­нить и наглядно показать взаимосвязь между теорией и практикой. Использование различных методов зави­сит как от динамики пациента, так и от динамики и ситуации в группе.

В дневном стационаре клиники неврозов на пациен­та оказывается психотерапевтическое воздействие одновременно с группой, поскольку группа является закрытой. В стационарном отделении он включается в открытую группу, находящуюся на определенном этапе развития, и проходит последовательные этапы собственного развития под руководством лечащего врача, который видит, каковы потребности и возмож­ности больного.

В выделенных нами трех этапах психотерапевти­ческого процесса схематическая картина изменения состояния больного представляется следующим об­разом:

I этап: 1) дискуссионная психотера­пия — предоставление и сбор информации, выясне­ние, беседы о симптомах, создание чувства безопас­ности в группе, эмпатии, осторожная интерпретация; 2) пантомима, психодрама — познание спосо­бов вербального и невербального общения; расслаб­ление в жесте, движении, мимике; разблокировка эмоций, безопасное отреагирование, определение чувствительности к стрессу; осторожная интерпрета­ция, не причиняющая вреда; установление более тесного контакта с группой; проявление себя в конк­ретных ситуациях (защитные механизмы, трудности, тип реакции); 3) арт-терапия—в основном показ себя группе, раскрытие, осторожная интер­претация, стимулирование активности, подражание

другим; 4) м у з ы к о т е р а п и я — свободное фанта­зирование, пробуждение воображения, реминисценции переживаний, проявление эмоций, снятие напряжения от предыдущих занятий, попытка невербального общения с группой, выработка умения слушать дру­гих; 5) хор еотер алия — расслабление, познание возможностей выражать эмоции телом; удовлетво­рение от совершенного усилия, преодоление пас­сивности.

II этап: 1) групповая психотерапия и
иные формы групповой терапии — углубление само­
выражения, отреагирование, возможность пережива­
ния сильных эмоций, достижение инсайта в биогра­
фическом и интерперсональном материале, разно­
образные конфронтации («здесь и теперь», «здесь
и там», «там и тогда»), более тесные связи с группой,
элементы тренинговых ситуаций, большая интенсив­
ность разнообразных воздействий; анализ и оценка
проблем пациента, сочетание вербальных и невер­
бальных техник, обсуждение биографии; 2) поведен­
ческая группа — составление заданий, начало тренин­
га, включение в тренинг других участников группы.

III этап: 1) групповая психотерапия, пси­
ходрама, пантомима — сильное эмоциональное
отреагирование с одновременной попыткой разрешить
ситуацию и добиться коррекции поведения, проблемно-
познавательная работа в группе, направленная на гипо,-
тезы в отношении проблем пациента, изменение неадек­
ватного поведения (в отделении и вне его), большая
собственная активность, оказание помощи другим
членам группы, обратная связь относительно измене­
ния поведения, тренировка поведения в разнообраз­
ных формах, самостоятельность; 2) муз ы ко тер а-
п и я — музыкальные портреты с учетом происшедших
изменений и ожидаемых в будущем, элементы тренин­
га; 3) поведенческая группа — системати­
ческий тренинг по.устранению симптомов или измене­
нию поведения; 4) арттерапия — ролевое выраже­
ние в социальных структурах, инсайт.

На основе приведенной выше схемы поочередно используются различные по форме и содержанию, тесно связанные друг с другом, взаимодополняющие и подчиненные одной цели психотерапевтические методы воздействия. Вербальные, дискуссионные, интеракционно-коммуникативные, невербальные мето­ды, с одной стороны, служат углублению знаний

о пациенте, с другой,— обогащают его переживаниями и вытекающими из них знаниями о себе и членах группы. Поведенческие техники подводят пациента к использованию полученных знаний и переживаний для активного изменения поведения, побуждают к действию.

При использовании любой групповой формы тера­пии психотерапевт обязан обращать внимание и на индивида, и на группу, учитывать ситуацию, связанную с динамикой группы и фазой психотерапевтического процесса отдельных пациентов.

В нашей клинике развитие методов шло в направ­лении от чисто познавательных к познавательно-эмоциональным, со все более широким учетом значе­ния динамики малых групп и расширением групповых методов. Психотерапевтический персонал клиники набирался опыта и накапливал знания, акцентируя внимание на познавательных формах не только из теоретического предпочтения. Мы внимательно следим за тем, что происходит в этой области в других евро­пейских странах, нас интересовало развитие двига­тельных и психодраматических методов в ЧССР (Junova H., Knobloch F.), лабораторных групп (Lieberman M., Lewin К.) и поведенческих методов в Великобритании (Gelder M. G., Marks J. M., Еу-senck H. J.).