Условия эффективности групповой психотерапии

Не у всех пациентов, которые лечатся с помощью групповой психотерапии, изменения происходят в оди­наковой степени. С целью изучения этого вопроса было предпринято много исследований. Анализировались полученные результаты с точки зрения их различий в зависимости от особенностей пациентов, особенностей и поведения психотерапевтов, а также от характера их взаимоотношений (психотерапевт — пациент). Изу­чая влияние особенностей пациента, авторы учитывали как демографические, так и социально-экономические, личностные и психопатологические данные.

Некоторые из сформулированных положений могут поразить своей тривиальностью, подтверждая то, что известно практикам из их клинического опыта или, что вытекает из предположений, опирающихся на крите­рии здравого смысла. Это касается, например, вывода о том, что психотерапия эффективнее, если пациенты имеют более высокое интеллектуальное развитие, об­разование и характеризуются меньшим числом нару­шений. Если учесть, что большинство исследований, посвященных проверке этих гипотез, проведено в пси­хотерапевтических группах, в которых главным мето­дом воздействия и объяснения была вербализация, то не удивительно, что пациентам с такими характеристи­ками легче понять и принять сформулированные пси­хотерапевтом ценности, способы понимания природы и возникновения их нарушений, понимания своих лич­ностных проблем и страданий^ а также способы их устранения, опираясь на психологические концепции. Точно так же приспособление к определенным требо­ваниям окружения, например групповых условий, при­обретение навыков поведения в общественных ситуа­циях может быть труднее для пациентов с более низ­кими интеллектуальными возможностями или в случае нарушения познавательной деятельности. Это отмече­но, например, у пациентов с психозами и с наруше­ниями личности [Parloff M., Dies R., 1977; Bednar R., Kaul Т., 1978].

He удивляет также положение, что возраст и пол не имеют большого прогностического значения [Lubor-sky L., 1971]. Существенным же для достижения пози­тивных результатов лечения было то, чтобы пациент имел надежду, что определенный лечебный метод по­может ему, чтобы у него была положительная мотива­ция для участия в психотерапевтических группах. Ожидания изменений после лечения психотерапией должны быть реалистическими, т. е. ни слишком завы­шенными и ни слишком пессимистичными [Golds­tein А., 1966; Alexiev A., 1974].

Чертой, способствующей достижению позитивных результатов после групповой психотерапии, является способность установления отношений с другими людь­ми [Yalom I., 1966, 1967]. Кроме того, полезной явля­ется способность к восприятию и анализу психологи­ческих проблем как собственных, так и других людей [Garfield S., 1971], способность к проявлению и вер­бализации собственных эмоций [Yalom I., 1976]. На-

личие этих черт делает пациента привлекательным для психотерапевтов, а также для пациентов. Они способ­ствуют вовлечению в активность всей группы, реали­зации общих целей.

Существенное влияние на результаты групповой психотерапии имели некоторые клинические характе­ристики пациентов:

1) диагноз;

2) лучших результатов достигали пациенты, кото­
рые проявляли высшую степень недовольства собой и
своим функционированием;

3) полезным оказался определенный уровень пере­
живаемого пациентом страха;

4) результат был лучше, если пациент характери­
зовался менее нарушенным и социально более прием­
лемым поведением, и его способность к самоконтролю
была выше [Garfield S., 1971; Frank J., 1979];

5) длительность болезни;

6) характер симптомов, например, состояние боль­
ных с навязчивостями под влиянием психотерапии
улучшается в меньшей степени;

7) тип нарушений — легче наступает улучшение у
пациентов с «моносимптоматическими» нарушениями,
в меньшей степени и трудней с полиморфными наруше­
ниями и связанными с патологическими чертами и
структурой личности [Gelder M. et al., 1967; Marks I.,
1976].

Подтверждено, что для результатов психотерапии не безразлично поведение пациента в группе, участву­ет в ее работе или совместно действовал с другими и т. п. Поведение зависело от определенных черт членов группы, некоторые черты позволяли предвидеть такое поведение, которое может быть полезным, а другие черты, влияя на поведение, затрудняли достижение хороших результатов. Среди подобных черт чаще всего упоминались следующие:

1) уровень приспособления [Heckel J., 1972; Set-
hna E., Harrington J., 1971];

2) защитная позиция [Anchor К. et al., 1972;
Grosz H., Wagoner R., 1971];

3) готовность говорить о себе и своих проблемах
[Yalom I., 1967];

4) экстраверсия [Stern H., Grosz H., 1966].
Результаты исследований указывают также на то,

что определенные черты характера и манера поведения групповых психотерапевтов являются более, а другие

менее полезными для достижения положительных ре­зультатов лечения. На последние существенно влияют нарушения функционирования и личности психотера­певтов [Vandenbos G., 1971] и их опыт [Meltzoff J., 1970; Lambert M., 1977], отрицательные результаты получают те психотерапевты, которые не учитывают индивидуальных различий членов группы, жестко реа­лизуют свои планы [Lieberman M. et al., 1973] и про­являют чрезмерную агрессивность.

В некоторых исследованиях указывалось на прояв­ления, которые являются важными для получения пози­тивных результатов в поведении психотерапевта, и бы­ли описаны С. Rogers как: принятие, эмпатия, тепло, одобрение и аутентичность. Дальнейшие исследова­ния, методически более правильные, не подтвердили этих наблюдений относительно ситуации групповой психотерапии [Mitchell K-, 1977; Gurman A., 1977; Parloff M. et al., 1978]. Это могло бы свидетельство­вать о том, что роль группового психотерапевта иная, чем в диаде психотерапевт — пациент, и что ригористи­ческое перенесение наблюдений, характерных для оп­ределенных ситуаций, обусловленных культурно-соци­альными факторами, не обосновано для всех пациен­тов, всех групп и для каждой психотерапевтической ситуации, и особенно потому, что конечные результаты психотерапии зависят от взаимодействия многих пере­менных, а не отдельных черт пациента или психоте­рапевта.

Другим важным результатом эмпирических иссле­дований является отсутствие доказательств значения теоретической ориентации психотерапевта или значе­ния его профессиональной подготовки для получения более положительных результатов лечения [Lieber­man М., 1973; Sloane R., 1975; Auerbach A., 1977; Sun-dland D., 1977]. Такие утверждения вызывают у мно­гих психотерапевтов недоумение. Они не способствуют поэтому вере в правильность и адекватность опреде­ленной теории и провозглашаемых ею взглядов. Они могут также подвергнуть сомнению целесообразность образования и приобретения соответствующих навы­ков. По нашему мнению, отсутствие подтверждения преимуществ одного подхода над другим может только поощрять научные поиски, касающиеся сущности пси­хотерапии и механизмов ее лечебного действия. Эти данные могут также поощрить психотерапевта к боль­шему вовлечению в самостоятельное, творческое веде-

ние психотерапевтических групп и экспериментирова­ние с группами пациентов, которые работают в прин­ципе без психотерапевта.

В некоторых исследованиях обращено внимание на значение сходства или различий между психотерапев­тами и пациентами, поскольку они влияют на отноше­ния между ними. Оказалось [Parloff M. et al., 1978], что лучшие результаты лечения достигаются в тех слу­чаях, когда пациенты сходны с психотерапевтом с точ­ки зрения возраста, принадлежности к этническим группам или социальной прослойке, в отношении си­стемы ценностей такое сходство влияет на взаимную привлекательность, взаимную симпатию, они лучше понимают друг друга, что в свою очередь облегчает воздействие на пациента. Полезным для результатов лечения является также сходство познавательных сти­лей (например, выраженное через зависимость от по­ля—тип А и В) [Betz В., 1967; O'Brien С., 1972], а также сходство в области уровня концептуализации [Razin M., 1977].

Иногда, однако, полезней для достижения позитив­ных результатов, если пациенты и психотерапевт име­ют взаимодополняющие черты, например, доминиро­вание— податливость [Ваге С., 1971].